复视的诊断思路

封面摄影：邓敏兴老师

病例介绍：

患者，女性，38岁，既往体健。主诉：间歇性视物重影6周。头MRI检查未见明显异常，没有占位性病变，梗死，血管畸形，或脑膜增强。复视以垂直为主，向右凝视时更明显，头部倾斜可减轻复视。最近三天出现右上睑下垂，2周来感觉到渐进性虚弱和疲劳——最明显的是在爬楼梯时。

右侧斜视在向右或向下凝视时明显，提示孤立下直肌麻痹。瞳孔等大等圆。右侧睑裂2mm，对侧10mm，可见明显的疲劳性上睑下垂。冰敷5分钟后，右侧睑裂开口改善至>7mm。

对称性肌无力，颈部屈曲，肘部伸展，腕关节屈曲/伸展，肩外展，髋部屈曲4/5。宽基底步态。

胸部X光和胸部增强CT没有发现纵隔肿瘤。

住院第一天，滕喜龙试验呈阳性。患者开始服用溴比斯的明，IVIG，后好转出院。

复视的病因诊断：双眼复视被认为是最常见的类型，占89%。

机制如下:

眼眶疾病；

眼外肌疾疾病；

神经肌肉接头疾病；

第III、第IV、第VI脑神经麻痹;

中枢神经系统损伤。

另一个不常见的原因是由药物引起的复视，其中一些是常用的药物如氨氯地平、舍曲林、环丙沙星和抗癫痫药等。

·复视的发生通常是突然的，但这并不一定意味着血管病变。

·临床病情的时间演变更有利于的病因诊断。复视的间歇性演变和渐进性演变应提醒临床医生神经肌肉接头疾病的可能性。

·伴随症状的存在也可能有助于复视的检查。

··眼眶周围疼痛或眼球运动引起的疼痛可能是炎症引起的。

··持续或间歇的疼痛和视力下降，可能与神经肌肉功能障碍、第III对脑神经损伤或眼眶疾病有关。

·其他疾病和眼科手术史对这些患者的评估也很重要。

·心血管危险因素的存在(如高血压、糖尿病)支持中枢神经或微血管系统血管病变(糖尿病神经病变)的假说。

·糖尿病神经病变有时会被忽视，虽然它是最常见的原因之一；它通常突然发作，可能影响颅神经(第III和第VI颅神经比第IV颅神经更常见)。通常在3 - 12个月内自行恢复。

·鉴别点：在第III对颅神经缺血时，瞳孔是正常的，因为瞳孔的收缩豁免。相反，如果病因是由于肿瘤或动脉瘤压迫，则通常存在瞳孔散大。