肾癌患者教育手册

​肾癌患者教育手册

总论

肾癌是指原发于肾的癌症，又被称作肾细胞癌。那么肾脏位于人体什么部位，肾脏有什么功能，肾癌又是如何产生的呢？

肾脏位于哪里？

正常人一般都有两个肾脏，通常位于腹部的后方，肠管之后，分别位于身体的两侧。肾靠近腹部后方的顶部，其后被腰部肌肉包绕，肠管、肝脏、胰腺及其他器官均位于肾前方，之间被腹膜隔开。肾所在的位置称后腹腔，字面上理解就是腹膜后的空间，肾位于肋弓下缘，被肠管及其他器官所覆盖，通常情况下，肾在体表是无法触诊到的。即使肾脏长了肿瘤，大多数情况下也都触及不到，只有肿瘤长到很大直到体表能触及到包块才被发现。

肾脏有什么功能？

肾脏由于位置在人的腰部，被老百姓俗称为“腰子”，是我们人体的重要器官。肾脏通过过滤血液，把毒素以及人体内超标的元素排出去，是人体的“清道夫”，我们的尿液就是由肾脏产生，经过输尿管到达膀胱，最终排出体外的。肾的过滤功能对于保证我们的健康至关重要，一旦肾脏出现消极怠工，毒素排泄不出去，血液中的代谢产物堆积，会让我们感觉不舒服，可能出现眼皮浮肿或腿浮肿，影响心脏、胃肠功能，严重时甚至危及生命。

一旦肾脏的功能丧失，最终就可能导致肾衰竭，这时候患者就必须接受血液透析或者肾移植了，就有可能需要透析仪器代替自己的肾脏工作来维持生命了。血液透析可以保证患者的存活以及基本的活动，但是它的效果远远不及自身健康的肾脏。而移植肾就是重新换一个健康人的肾脏来代替这部分工作。

什么是肾癌？

我们的肾脏就像流水作业的机器，每时每刻筛选出对身体有用的东西继续留在体内，而对身体有害的毒素，把它们排泄出去，维护着机体内环境的“干净”。在长期与毒素接触以及工作压力下，肾脏，尤其流经尿液的肾小管上皮细胞发生量变和（或）质变也就不足为奇了。

若最终发生了恶变，不断长大，形成了肿块，也就是肾脏上长了恶性肿瘤。肾脏的恶性肿瘤有许多种，但绝大多数为肾细胞癌，也就是我们要讨论的肾癌。肾癌如同其他癌细胞一样，不受控制地增殖与分裂。肿瘤细胞会刺激新生的血管向其生长，为肿瘤继续生长提供营养和氧气，这就是所谓的血管新生。肾癌是肿瘤新生血管较为丰富的肿瘤，这种生物学特点也为肾癌的治疗提供了思路，目前抗血管生成治疗已经在晚期肾癌的治疗上获得了突破。肾癌的危险因素及预防

肾癌的发生与遗传、吸烟、肥胖及高血压、食品和药物、职业、放

射等因素有关，而且最近的研究表明，分别有20%和30%肾癌的发生可以归因于烟草和肥胖。

肾癌的发病率高吗？

肾癌在人类肿瘤发病率中排第9或第10位，那么在中国，肾癌的发病情况怎么样呢？ 二十多年前，也就是1988 年，全国统计男性和女性的肾癌发病率不一样，男性是女性的两倍。当时男性的肾癌发病率大概是每年每十万人口中约2人发病，而女性约1人发病。2002年时男性发病率每年每十万人口大概达到5 例左右，女性大概在2.5 例左右。这是国内平均的发病情况，当然在不同的城市不同的地区也不一样，比如说肾癌在北京、天津、上海地区发病率比较高，北京地区2002 年男性发病率每年每十万人口大概是8 例患者，而女性大概是5 例，总的来说发病率趋势明显上升。

肾癌好发于55～75 岁的人群，但年轻或者高龄人群也同样会发病。约有60%的肾癌患者为男性，40%为女性，值得注意的是近年来肾癌的发病率出现逐年上升的趋势。美国的统计数字显示，在过去的数年中，肾癌的检出率以每年约3%的速度上升。CT 扫描和超声检查应用的增加，使得一些因腹部不适，或其他非典型症状而就诊的患者被诊断出肾癌，尤其是体检常规腹部超声检查发现许多无症状的肾癌病例，这是肾癌检出率上升的原因之一。

哪些因素可能导致肾癌？

我们大家特别关心是什么原因导致肾癌，目前的研究证实有许多因素参与其中，老百姓特别关心会不会有遗传的原因。其实，肾癌患者中仅有极少数人发病与遗传性有关，但也有资料显示发病与吸烟、服用某些药物以及病毒感染、放射线辐射有关，还有某些职业例如石油、皮革、石棉等工人的肾癌发病率高。

1.遗传

肾癌的发生与遗传因素有一定的关系。遗传是指能够一代代地往下传，我们把这种可遗传的肾癌称之为家族性肾癌，这些患者进行染色体检查时发现异常，可以遗传给子女。但这种遗传导致的肾癌人群比较少，只有3%~4%的肾癌具有家族性，这些患者的父辈或者兄弟姊妹间大多有肾癌，其他的肾癌病例都是散发型，也就是说与遗传关系不大。

家族性肾癌的最常见类型为VHL综合征，患此综合征的患者在出生时就带有3号染色体基因突变，这个突变的基因就是VHL 基因，这个病就是以发现此综合征的医生的名字命名的。这种类型肾癌发生年龄较早，并且有多发的趋势。这种遗传性肾癌与其他肾癌不同，往往合并胰腺、肝脏、颅脑、眼底等部位多发疾病，特别是肾癌是多发的，双侧肾脏都有癌症，而不像一般肾癌通常单侧肾脏起病。

2.吸烟

大量研究发现吸烟与肾癌发病有关。吸烟的人发生肾癌的风险是不吸烟者的两倍。如果是长期吸烟，特别是吸烟30年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性更高。

目前在所有潜在的致癌因素中，吸烟是最明确的因素，如果戒烟的话，在接下来的数年中，肾癌的发生风险最终会逐年降低。

3.肥胖和高血压

有些调查研究发现肥胖的人，比体重正常的人发生肾癌的危险要高两倍，具体原因不清楚，有人认为可能是肥胖导致一些激素水平升高，从而导致肾癌。相应的，肥胖的人高血压发生率要高，10 年前一项世界医学权威杂志发表的研究表明，肥胖和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。高血压病和降压药物的使用也可能导致肾癌发病风险的增加。

4.食品和药物

调查发现，高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。典型高脂肪、高蛋白的西方食谱，在增加美国人群肾癌发生风险中扮演了重要角色，与此相反，一份富含蔬菜和水果的食谱可以降低风险。动物实验中因女性激素（雌激素）原因而致肾癌已得到证明，虽然这在人体尚无直接证据，但仍不能忽视。另外，滥用解热镇痛药，就是老百姓常用的退烧药以及止痛药，也可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。

5.职业

有报道显示，接触金属的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者的肾癌发病和死亡危险性增加。

6.放射

有统计显示，使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾，放疗因此被认为是一个潜在的诱因，但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌关系的报道。

如何预防肾癌？

吸烟是所有潜在的导致肾癌的因素中最明确的。如果没有香烟，肾癌患者数量将会大大减少，这是降低肾癌和死亡率唯一并且最好的方法。此外，大多数专家认为健康的饮食和合理的体重控制可以减少许多癌症，包括肾癌的发病风险。最近的研究表明，分别有20%和30%的肾癌发生可以归因于烟草和肥胖。高脂肪、高蛋白的食物会增加肾癌的发病风险，而增加水果和蔬菜的摄入可以减少这一风险。不过，每日维生素的摄入还没有被证实可以降低肾癌的风险，因此关于维生素是否能预防肾癌还不明确。

食物可以预防肾癌吗？

很多人关心有无食物可以预防肾癌，国外进行过这方面的研究。瑞典一项研究探索食用高脂肪鱼是否可以预防肾癌，涉及了6.1万名女性，年龄从40到76岁不等，其中有150人患上了肾癌。与瘦鱼相比，多脂肪鱼所含的不饱和脂肪酸是前者的30倍之多，而维生素D的含量也达到了前者的5倍。

研究人员认为脂肪酸能够减缓癌细胞的生长，而肾癌患者通常体内都缺乏维生素D。与吃低脂肪鱼的人相比，如果瑞典女性每周至少吃一次高脂肪鱼，比如像马哈鱼、鲭鱼和鲱鱼，她们患肾癌的危险就会降低很多。

这项为期15 年的研究结果发现，对于经常吃富含欧米茄-3（ω-3）不饱和脂肪酸和维生素D鱼类的人，他们患肾癌的危险要比从不吃鱼的人低74%。不过，像金枪鱼、鳕鱼和淡水鱼等低脂肪瘦鱼并没有显示出与高脂肪鱼一样的防癌效果。

还有研究显示，平时经常食用香蕉、胡萝卜及甜菜等水果蔬菜的人比那些不具有此种健康饮食习惯的人患肾癌的风险要小。瑞典的研究人员最近在试验中，对6.1万名年龄为40～76岁妇女的饮食结构进行了调查，并进行了长达13年的追踪纪录。结果显示：每天吃6～8根香蕉的人比完全不吃的人患肾癌的风险要小近一半；有规律地摄入根类植物也会有50%～65%的患病风险降低程度。研究人员认为，香蕉等水果蔬菜中大量含有一种特殊的抗氧化性化合物——酚醛塑料，它具有很强的抑制肿瘤形成功能，因此被认为是此类食物具有抗癌作用的原因。

另外品茶也可能防肾癌。研究发现，每天只喝一杯茶的人要比不喝茶的人患肾癌的危险低15%。一项新的研究显示，喜欢喝咖啡和茶的人患肾癌的危险可能会更低一些。研究人员是通过分析以前13项研究结果后总结出来的。他们发现，经常喝咖啡和茶可降低患肾癌的危险，而喝牛奶、汽水或果汁却没有这样的保护效果。在这项新的研究中，美国哈佛大学医学院的研究人员共对530469名女性和244483名男性进行了调查。他们对参与调查者的饮食情况进行了7～20年的跟踪调查。而对于欧美国家人群喜欢的咖啡进行研究发现，与那些平均每天喝不到一杯咖啡的人相比，每天喝3杯以上咖啡的人患肾癌的危险要低16%；而那些每天只喝一杯茶的人要比不喝茶的人患肾癌的危险低15%。尽管这项新研究并不能直接证明喝咖啡和茶可防肾癌，但提出了这些饮料在对抗这种疾病上可能的潜在益处。研究人员指出，咖啡和茶的好处有很多，比如它们能增强人体对胰岛素的敏感性，改进肾功能；随着时间的推移，胰岛素水平可能就会影响患肾癌的危险；同时，咖啡和茶还含有保护肾脏细胞免遭癌症损害的抗氧化剂化合物。

肾癌的临床症状

肾癌最主要的临床症状多表现为血尿、疼痛以及肿块，也就是医生常说的肾癌“三联征”。但只有10%～20%的患者才有这三个症状，许多患者也可能只有其中一项症状，往往没有特异性。同时，肾癌也可以引起肾脏以外的表现。

肾癌由于开始的时候病灶体积比较小，可能都不到半厘米，不会对周围有压迫，因此，既不会有疼痛，也不会影响肾脏的排尿功能，所以约80%的患者早期可以没有任何自我感觉，只是在体检或因为其他原因进行身体检查或B超检查时才被发现肾脏有占位病变或触摸到腹部包块。随着肿瘤的发展，肿瘤出现压迫、侵犯周围组织，就会出现一些相应的症状，这些表现可多种多样，患者往往描述得很含糊，容易被误诊为其他疾病，因此及时了解肾癌症状是非常重要的。

什么是肾癌“三联征”？

肾癌最主要的临床症状往往表现为血尿、疼痛以及肿块，也就是医生常说的肾癌“ 三联征”。但只有10%～20%的患者才有这三个症状，许多患者也可能只有其中一个症状，而且往往没有特异性，不足以引起重视，下面简单说说这些症状是怎么产生的，以及如何注意和发现问题。

血尿首先，肾位置比较特殊，隐藏在我们的腰部，位于肠腔和腰肌之间，所以与外界最主要的联系是时刻在产生尿液，随尿道排出。随着肿瘤的发展，肿瘤会侵犯尿液汇集的肾盂，出现血尿，这就是肾癌最常见的临床表现。这种血尿如果不严重的话，肉眼看不见，在显微镜下才能看见红细胞，只有在医院进行尿液化验的时候才可以发现。而如果血尿严重，就可以看见尿液发红，轻的像平常家里洗肉后水的颜色，称之为洗肉水样的颜色；重的可能颜色更深，呈现深茶色或者暗红色，通常这个时候自己解小便的时候都可以发现异常，但这种血尿有时候持续发生，有时候是间歇性的。尿液的颜色可以转为正常，尤其在喝水多了以后尿液颜色会变淡，但并不是说肿瘤消失了，这个时候很多人误以为只要不持续就应该没事，往往延误了诊断。

疼痛另外，由于肾脏所处的位置狭小，肾脏形成肿瘤后体积增大，包裹在肾脏周围的肾包膜受到压迫，或者肿瘤侵犯周围脏器，压迫腰部肌肉或相应的神经及组织，从而导致腰部出现疼痛。不过这种腰痛往往没有特异性，很多人可能误以为是腰肌劳损或者腰椎间盘突出，但肾癌引起的腰痛休息后不会好转，也不会因为剧烈活动加重，不过仍然很难一开始就能发现是由于肾脏肿块所导致的。经常有一些患者腰痛后在骨科就诊一段时间效果不好，全面检查的时候发现肾脏的块，才转到专科就诊。肿块随着肿瘤的发展，可能会在腹部摸到包块，但由于肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难被发现，一般腹部摸到肿块已是中晚期，因此也会伴随上述所说的血尿与腰痛症状。

肾脏以外的表现有哪些？

肾癌也可以引起肾脏以外的表现，这是由于肾脏除了要进行毒素排泄之外，还承担分泌一些激素的工作，但形成肿瘤以后，“工作”出现差错，会额外分泌一些激素或原有分泌激素增多，从而导致相应的症状。例如，血里面的红细胞增多，血压高了，或者出现血钙高了，还有时候会没有明显原因出现全身潮热或皮肤发红、男性乳房发育等情况。这些表现没有特异性，直到手术后才消失。有一些肾癌患者，在手术前合并高血压，一直口服降压药，但手术后发现自己血压正常了，就不用再吃降压药了。

另外，有些患者肾脏原发病灶很小，没有尿液发红或者腰痛的症状，却发现腋下、肺部以及其他脏器出现病灶，经过穿刺活检或者手术后才发现是转移灶，这个时候再回过头来全面检查发现肾脏有病变，肾癌才是原发的肿瘤病灶。

除了上述症状，有时还会合并一些全身症状，例如发热，温度有高有低，通常不伴有常见的感冒或者咳嗽、咳痰的症状。发热为肾癌常见的肾外表现之一，用了消炎药后也不见好转。除了发热这一常见的全身表现外，患者还会出现乏力、体重减轻、食欲不振等症状。

肾癌的早期发现

对肾癌的早期诊断、早期治疗，是决定本病治疗效果及预后的关键。但由于肾癌早期症状不明显，常规进行体检对于早期发现肾癌具有非常重要的意义。每年至少应进行一次双肾B 超检查，有时也需要做CT扫描进一步定性。不过考虑到CT 会对人体造成相对较高的辐射，且费用比较高昂，因此只有在怀疑恶性病变时，才考虑选择CT。

对肾癌的早期诊断、早期治疗，是决定本病治疗效果及预后的关键。但如何早期发现肾癌呢？由于肾癌早期症状不明显，没有典型的血尿、腰痛等症状，除非肿瘤长得很大了才会出现“三联征”——血尿、疼痛、肿块，发现得也相对较晚，所以早期肾癌症状较轻，一般不太容易被发现。

现在发现的肾癌患者，至少一半没有任何症状，大多是通过体检或者因为其他原因进行身体检查的时候被发现的。因此，常规进行体检对于早期发现肾癌具有非常重要的意义。现在B 超分辨率也比较高，大概0.5 cm的病灶就能够被发现，因此每年至少进行一次双肾B 超检查，而对于处于40～60 岁这样高发肾癌年龄的人群，更应该注意常规进行B超体检。

超声检查是一种利用声波穿透皮肤进入人体的检查。当声波遇到体内器官时便反射回来，反射回来的声波被检测出来并形成图像，这样我们就能“看到”体内器官可能存在的肿瘤或者囊肿。超声检查仅仅依靠声波，所以非常安全，基本上没有辐射，同时副作用和并发症也是非常罕见的。

该检查通常是由专业技师在影像科医生的监督下完成的。一个超声探头紧贴着放置在皮肤表面，既是超声波的发射器又是超声波的检测器。超声探头轻轻地推压覆盖在肾投影体表的皮肤并向各个方向旋转，这样就能使肾显像并得到评估。每个器官都有自己特有的“声像”，可以很容易识别它们。实体肿块的存在破坏了正常的声像从而比较容易被超声识别。大多数肾肿瘤与正常肾的回声相比不是回声增加就是回声减少，在正常肾的声像背景中显得比较突出。

囊肿是充满液体的空腔，很容易被超声识别，因为充满了水，所以表现为无回声（不反射声波，从而表现为一个黑色空腔）。大多数囊肿的囊壁比较薄并且充满了水，这些常见的囊肿被称为单纯性囊肿。它们是良性的，不需要再进一步评估。如果囊肿的囊壁发生不规则增厚、严重钙化，那么超声图像会表现得比较复杂，这样的囊肿被认为是复杂的囊肿。这些囊肿中有一部分是恶性的，需要做CT扫描进一步定性。

肾脏CT扫描是评估肾肿瘤最有用的影像学检查，图像能够显示其断层切面，了解器官的全部解剖细节。通常情况下，CT 扫描能告诉我们肾肿瘤是良性还是恶性，因为有些良性肾肿瘤有其他独特的影像学表现。例如，血管平滑肌脂肪瘤是一种良性肾肿瘤，肿瘤内部混杂有脂肪组织，这个特点使得它很容易在CT上被鉴别出来。但是许多良性肿瘤，例如嗜酸性粒细胞瘤，与肾癌非常相似，甚至CT扫描也无法将两者区分出来。一般来说，如果肿瘤图像在静脉注射造影剂之后“变亮”强化了，就表明有血供增多了，那么肿瘤很可能是恶性的，手术切除后，80%～90%被证实是恶性的。

既然CT扫描能诊断大多数肾癌，为什么我们不多做一些CT扫描来早期发现肾癌呢？考虑到CT扫描会对人体造成相对较高的辐射，且费用比较高昂，因此不适合早期筛查肾癌，只有在怀疑恶性病变的时候，才可考虑选择CT扫描。

肾癌的诊断、鉴别诊断及分期

除了参考发病时的临床症状外，肾癌临床诊断最主要是依据肾脏的影像学检查，如腹部B超及进一步的CT扫描检查。肾癌的典型影像学特点是肾脏的肿块，增强扫描后可见病灶显影的强化，当然肾癌最终诊断还是需要依靠手术病理来明确。

有哪些良性疾病需要鉴别？

患者经常会问这样的问题：我的肿瘤可能是良性的吗？良性的肾肿瘤有很多种，但是大多数比较少见，同时也很难与肾癌区分，不过其中部分可能通过影像学表现来诊断。详见下页表1。

肾癌活检有必要吗？

既然肾肿瘤有良性的可能，那么我们是否有必要做组织活检来了解肿瘤的良恶性呢？这是患者经常问到的问题。但是肾肿瘤的组织活检存在一些问题。大部分肿瘤需要通过组织活检来告诉我们是良性还是恶性的，并根据性质来制订治疗方案。但肾肿瘤的活检不一样，活检结果并不十分确切，有可能会把一个不是良性的肿瘤误认为是良性的。反之亦然。所以难以让人信任。此外，很多良性肾肿瘤如肾嗜酸细胞瘤，在显微镜下与肾癌非常相似。因此，对于病理科医生来说，仅仅依靠一小片组织很难做出准确判断。事实上，组织活检可能会误诊，大多数时候是直到肿瘤完整切除后我们才能做出良性的最终判断。

在临床工作中，如果影像学检查提示肿瘤可能是恶性的，就必须按照恶性肿瘤去治疗。但是应该认识到存在最终的病理结果可能会是良性肿瘤的可能。对于大多数患者来说，组织活检并不比影像学检查准确，因此我们应根据影像学的表现对大多数患者进行治疗。

表1 肾常见良性肿瘤的名称和特点

名 称

特 点

肾错构瘤

肿瘤内部混杂有脂肪组织，绝大多数患者能够通过CT表现诊断。

单纯肾囊肿

充满水的薄壁空腔，十分常见，超声、CT或磁共振成像（MRI）有特征性表现。

复杂肾囊肿

表现为充满液体的薄壁分隔或伴有微小钙化，或者是囊腔内有出血而其他均为良性表现。这些病灶在CT和MRI扫描中非常有特点，很容易与癌症区分——恶性可能性会较小。

少见良性肿瘤

包括肾嗜酸细胞瘤、多房性囊性肾瘤、肾腺瘤、肾混合型上皮间质瘤等，在影像学上与肾癌难以鉴别，但对于普通人群来说，这些良性肿瘤大多数是实性的，CT增强表现为强化的肾肿瘤最终病理诊断仍以恶性为主。

表2 肾癌检查项目及应用范围

检查项目

应 用 范 围

血液学检查

主要是测定血细胞计数、肝肾功能及电解质。

腹腔及盆腔的CT 增强扫描

主要用于评估肿瘤局部进展以及有无淋巴结受累。

胸部CT

除了肿瘤局部情况外，还需要了解肿瘤有无远处转移，肺部是肾癌最常见的转移部位，因此需要检查评估是否有肺转移。

骨扫描、胸部CT扫描或脑CT/MRI扫描

对于高危患者，若肿瘤较大，或呈侵袭性生长，可采取这些方法。

表3 美国癌症联合会（AJCC）肾癌分期（2010 年版）

原发肿瘤（T）

TX 原发灶无法评价

T0 无原发肿瘤证据

T1 最大径≤7 cm，局限于肾

T1a 最大径≤4 cm，局限于肾

T1b 7cm≤最大径<4 cm，局限于肾

T2 最大径＞7cm，局限于肾

T2a 7cm＜最大径≤10 cm，局限于肾

T2b 最大径＞10 cm，局限于肾

T3 侵及大静脉或肾上腺或膈肌组织但未超出Gerota包膜

T3a 直接侵犯肾静脉及其分支或肾周和（或）肾周脂肪但未超出Gerota包膜

T3b 侵犯膈肌以下腔静脉

T3c 侵犯膈肌以上下腔静脉，或侵犯下腔静脉壁

T4 肿瘤超出Gerota包膜（包括侵犯同侧肾上腺）

区域淋巴结（N）

Nx 区域淋巴结无法评价

N0 无淋巴结转移

N1 单侧区域淋巴结转移

远处转移（M）

Mx 远处转移无法评价

M0 无远处转移

M1 远处转移

临床分期

Ⅰ期T1 N0 M0

Ⅱ期T2 N0 M0

Ⅲ期T1或T2 N1 M0 T3 N0或N1 M0

Ⅳ期T4 任何N M0 任何T 任何N M1

肾癌病理类型有哪些？

在肾癌的病理类型中，主要的类型是透明细胞癌，约占所有肾癌的60%～85%，是肾癌的主要类型；其次是乳头状肾细胞癌，约占7%～14%，该类型患者预后相对较好；而第三类病理类型为嫌色细胞癌，约占4%～10%；余下的均为少见类型，如集合管癌（1%）、髓样癌和未分类肾细胞癌，其中集合管癌和髓样癌患者的预后较差。

另外，最近几年还增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌等类型，但发病率都较低。

如何评估肾癌患者？

肾癌患者的评估包括对相关病史的询问及体格检查，然后是一系列的检查项目（详见表2）。很多患者会问，肾癌有没有类似其他肿瘤一样有特异性的血液肿瘤标志物检查？总的来说是没有的。我们至今仍没有能够找到与肾癌相关的特异性血液检查标志物，也许将来有可能实现。

肾癌如何进行分期？

对患者进行检查评估的目的主要是为了了解肾癌的分期，通过对肾癌进行分期，医生可以就此评估肾肿瘤是否局限于肾脏，如果不是，扩散到何种程度是影响患者生存的最重要因素之一。

TNM 分期系统专门用于癌症分期，T表示局部肿瘤进展，N表示淋巴结侵犯情况，M 表示远处转移，而根据TNM 分期，临床医生需要进行总体临床分期（Ⅰ～Ⅳ期），也就是大家所说的肿瘤分期（见表3）。

患者接受手术后，病理科医生通过显微镜观察切除组织来更加确切地评价肿瘤的进展情况，也就是所谓的病理分期。病理分期除了关注肾癌的侵犯范围，如相邻的脂肪、肌肉、肾上腺、淋巴结等，还要进行病理分级，这反映了显微镜下肿瘤细胞的侵袭程度。

所谓分级就是指肾癌细胞与正常肾细胞的相似程度。肾癌细胞与正常肾细胞越相似，那么肿瘤分级就越低，患者生存也越好。反之，肾癌细胞与正常肾细胞相差越大，那么肿瘤分级就越高。分级高的癌细胞看上去非常具有侵袭性，与之相关的患者生存也越差。

目前肾癌最常用的分级是Fuhrman 系统，可分为1～4级，其中1～2级是低级别，3～4级是高级别。

肾癌治疗概论

对于局限性肾癌，手术可能治愈其中大部分患者，手术方式包括根治性肾切除手术和保留肾单位手术。而对于进展期肾癌，可考虑手术为主的综合治疗。

局限性肾癌的主要治疗策略？

肾癌最主要的治疗手段是外科手术。对于局限性肾癌，也就是Ⅰ期和Ⅱ期肾癌，手术可能治愈其中大部分患者，手术方式包括根治性肾切除手术和保留肾单位手术。这些手术都可以通过开放的方式（一个标准的切口）或腹腔镜（通过建立穿过体壁的通道，置入内窥镜和器械）来完成。治疗方法的制定取决于多种因素，包括患者年龄、健康状况、麻醉风险及肿瘤的大小、位置和浸润情况。一般来说，肿瘤越大，我们就越倾向于完全切除肾，除非完全切除肾后会增加患者需要透析的风险（在这种状况下，应该朝部分切除肾的方向努力）。对较大肿瘤的一般治疗办法是根治性肾切除术，但如何选择最适合患者的方案，很大程度上取决于医生的经验以及患者是否愿意接受这种方案带来的潜在风险。

进展期肾癌的主要治疗策略？

而对于进展期肿瘤（Ⅲ期和Ⅳ期）患者，治疗往往是多样的。也就是说，除了手术，还需要设法降低肿瘤复发的危险，治疗肾以外任何已知的或隐藏的转移病灶。对于这些患者，往往我们先给予手术治疗，然后是靶向药物治疗。

在某些情况下，医生可能选择先进行靶向治疗，然后再进行手术，这种方法可以提前观察靶向治疗的效果，同时让肿瘤更容易被手术切除。

而对于孤立性转移病灶，我们建议采取积极地手术切除这些转移病灶。对于进展期肾癌，我们应考虑给予患者多学科协作的治疗，除了泌尿外科医生，还应与泌尿肿瘤内科专家一起为患者制定综合治疗方案，以使患者获得最大益处。

晚期肾癌的治疗，目前主要以靶向治疗为主，国内有索拉非尼、舒尼替尼以及贝伐珠单抗等药物，有效率可以高达40%左右，疗效持续时间为1 年左右，极大延缓了肿瘤的发展。而对于传统的治疗手段如放疗，除非有明确证据表明肿瘤已转移至骨骼、大脑或脊髓，否则很少使用。

对于肾癌细胞已扩散到某特定位置的情况，我们同样也有相应的治疗方法。例如，对于单一的、小的肺转移灶或肾癌局部复发患者，进行转移灶切除有时是有益的。放射治疗对控制骨转移造成的疼痛也可以发挥一定的作用。对于脑转移灶，伽玛刀手术可以减轻神经系统症状。但这些均属于特殊情况，不适用于大多数转移性肾癌患者。

一般说来，放疗可以减少肿瘤对正常组织的局部压迫，减轻急性期症状，但无法治愈癌症。而化疗虽然被应用于大多数晚期肿瘤患者的治疗，但肾癌对化疗却不敏感，仅有少数化疗药物对肾癌有些作用，其中包括5-氟尿嘧啶、吉西他滨和多柔比星，有效率仅为10%～15%，仅考虑用于非透明细胞肾癌的化疗。

早期肾癌的手术治疗

肾癌可选择的手术治疗方法包括保留肾单位手术（肾部分切除术）和根治性肾切除术。这些肾癌外科手术都可以通过开放式手术或者微创的办法（也就是应用腹腔镜技术）来完成。

什么是根治性肾切除术？

传统的根治性肾切除术是将肾、所有包绕脂肪、肾上腺和附近淋巴结全部切除。不过经过近二三十年的发展，根治性肾切除术主要是指通过手术将肾完整切除，对肾上腺只有在发现异常时才考虑进行手术切除。

根治性肾切除手术方法包括开放式与腹腔镜根治性肾切除。开放式是指沿着胁部在身体上做个切口进行肾切除。手术切口可以是在腹部，也可以在腰部，但通常手术切口较大，术后会留下20～30 cm的手术疤痕，不仅美观欠佳，而且手术创伤较大，愈合恢复时间长。而腹腔镜下肾切除术避免了上述不足：外科医生通过小孔或很小的皮肤切口建立通道，插入设备，离断并切除肾。至于采取什么样的手术方式，泌尿外科医生会根据患者的CT或磁共振成像（MRI）扫描以及其他因素来决定什么样的手术路径是最适合的。

在过去的10 年中，腹腔镜手术已经逐渐发展成为根治性肾切除的标准方法。该方法的侵袭性小，患者恢复迅速，而且腹腔镜手术的禁忌也较少。但腹腔镜手术需要外科医生拥有足够的经验，在大多数情况下，经验丰富的外科医生才更擅长复杂的腹腔镜肾切除术。目前还没有研究数据表明腹腔镜切除是不安全的或者是有高复发风险的。一般而言，除非有癌栓形成、肿瘤巨大（＞15 cm）和淋巴结较大，否则都可考虑腹腔镜手术，而不应该建议进行开放手术。

如果患者肿瘤较小，或者切除一个肾脏会影响肾功能，考虑保留肾单位手术是至关重要的。如果患者肿瘤＜7 cm，那么有可能适合接受保留肾单位手术。

什么是肾部分切除？

随着时间的推移，医生们意识到，对于许多患者来说切除整个肾是不必要的。这与其他类型肿瘤手术的演变很类似，如乳腺癌。现在我们知道，许多乳腺癌患者的肿瘤可通过保留乳腺的乳房肿瘤切除术和放射治疗得到有效控制，从而使乳房得以保留。

所谓肾部分切除术指的是仅切除肾肿瘤和肿瘤边界的一小部分正常肾组织。随着对肾肿瘤的认识越来越清楚，我们意识到，一部分接受肾部分切除患者的肿瘤复发率并不比根治性肾切除患者高。我们最初的肾部分切除经验来自有绝对适应证及相对适应证的患者，但随着积累的经验越来越多，选择性肾部分切除术已成为常规术式，通过努力可保留更多有功能的肾，来减少远期肾衰竭的风险。

为何要考虑肾部分切除术？

对于孤立肾肿瘤或双肾肿瘤，若采用根治性肾切除势必会导致患者要接受透析，因此部分切除术是有必要的。如果患者有糖尿病、高血压、肾结石、慢性感染、狼疮等目前已经或者将来有可能影响总体肾功能的疾病，那么切除患侧肾将可能导致残留的肾功能处于临界状态，将来有要透析的风险。另外，对于两侧肾功能正常，而且没有基础疾病的患者，当准备切除一侧肾时，外科医生和患者必须考虑到术后有发生肾功能不全的可能性。尽管一个肾对于患者今后的生活通常是足够的，但是正常肾组织当然是越多越好。结石、感染、高血压、糖尿病、老年化等问题随着时间的推移都有可能会发生，并可能对总体肾功能产生不利影响。最大限度地保护正常肾组织对于有着几十年预期寿命的年轻患者来说特别有益。

另外，因为肾肿瘤而切除一侧肾的患者，对侧肾再次发生肿瘤的风险也高于正常人。肾肿瘤患者一般都是老年人，他们可能需要接受更多的药物治疗，同时也更有可能患影响肾功能的疾病。现在已有数据证明，肾肿瘤手术时尽可能多地保留正常肾组织对肾功能是很有益处的。因此在某种程度上说，肾部分切除术已经成为一个标准的治疗方案而不仅仅是个选择性的方案。

肿瘤多大可以考虑肾部分切除？

很多人会问外科医生这样的问题：有没有这样一个肿瘤大小的临界值，对高于这个值的肾肿瘤进行部分切除后，复发风险或并发症发生率比根治性肾切除明显升高？目前对于选择性肾部分切除术来说，最广为接受的肿瘤大小临界值是7.0 cm。大量的文献证明，如果肿瘤≤7.0 cm，不管是切除整个肾还是部分肾，治愈率是相同的。

肾部分切除还要考虑什么？

此外，大小不是我们唯一需要考虑的因素，肿瘤的位置和外科医生的经验也同样重要。肿瘤越是位于肾的外围，就越容易进行肾部分切除，而且发生相关并发症的可能性也越小。位置越靠近肾中心的肿瘤，就越靠近肾重要的结构，部分切除的难度就越大。当然，外科医生的经验也很重要。对于某位外科医生来说的一个困难甚至不可能完成的肾部分切除术，对另一位医生来说却可能是轻松平常的。

对于肾部分切除还有几项技术要点必须强调。首先，这种手术方式的主要目标与根治性肾切除是一样的，都是去除整个肿瘤组织。其次，外科医生需要重建剩下的肾脏，这需要丰富的经验，以便减少重建后肾脏产生并发症的风险。外科医生相信，剩下的正常肾组织将对患者的整体肾功能有很大贡献。

不过，肾部分切除与根治性切除相比，有稍高的出血、尿漏、感染和重建肾愈合不良的风险，对技术要求更高、更有挑战性，因此，医生和患者均需承担保留肾而带来的附加风险。所幸的是，大多数尿漏通过暂时的引流和观察等待等保守处理是有可能愈合的，而术后出血仅发生在1%～2%的患者中。肾部分切除的意义很重大，保护了肾功能，减少了将来需要透析的风险。

通常情况下，手术前患者应该询问外科医生是否适合接受肾部分切除，这很重要；而如果医生认为不适合，要问明原因，不要可能仅是因为医生缺乏复杂的肾部分切除经验，而失去保留肾的机会。与任何一个临床决策一样，肾部分切除和根治性肾切除之间的选择常常就是风险与获益的比较分析。一方面，肾部分切除更复杂，发生术后并发症的风险比较大，但另一方面，挽救这部分肾对患者来说肯定是有益处的。

肾部分切除可以通过开放手术或者腹腔镜来完成。腹腔镜肾部分切除是一项技术要求较高的手术，一开始仅在少数医院开展，随着时间的推移，越来越多的外科医生选择了该术式。选择肾部分切除不仅依赖于患者的个体条件，如肿瘤大小、位置、手术史等情况，同时也依赖于外科医生处理复杂肾手术的经验。我们需要根据推荐的手术方式进行风险获益分析。如果患者只留有一个肾，必须仔细权衡腹腔镜的好处（切口小、愈合快）是否值得用仅有的一个肾去冒并发症相对增加的风险。

什么是腹腔镜？

腹腔镜指的是使用小型器械和观察镜（观察体内结构的摄像头）来接近腹腔内的各个脏器。用腹腔镜技术来完成肾脏手术只是近10～15年的事情。

在腹腔镜手术过程中，二氧化碳气体通过小的通道被泵入腹部，从而在腹壁和腹腔脏器间建立一个空间；观察镜被放置在其中的一个操作通道而其他操作设备从其他通道进入。

腹腔镜肾手术共有3种路径。第1种是经腹腔镜，通过腹部的前方操作，这种路径的操作空间较大，但需要游离肾前方的肠管。如果患者曾经有手术史且黏结形成，在肾切除前需要处理这些粘连。经腹途径在腹腔镜手术中是最常用的。第2种是经腹膜后途径，观察镜和操作设备的通道被放置在侧面和背部，为外科医生提供了直接到达肾和血管的途径，可以在手术过程中远离肠管，这对于有较广泛腹部手术史的患者尤其适用。但经腹膜后腹腔镜在技术上更具挑战性，许多外科医生没有经过这种方法的培训。第3 种是手助腹腔镜，需要做个稍大的切口，外科医生插入一只手指作为工具。该术式适用于非常大的肿瘤，并常被缺乏腹腔镜经验的外科医生选用。

腹腔镜手术被认为是Ⅰ期、Ⅱ期肾癌的标准治疗方式。若外科医生经验丰富而且患者的临床情况适宜接受腹腔手术，则此种手术方式不仅不会增加并发症的风险，而且还大大缩短了住院时间，术后恢复快。在没有癌栓、有巨大肿瘤（>20 cm）、有广泛淋巴结转移等复杂因素存在的情况下，腹腔镜手术进行根治性肾切除是安全有效的。而如果患者适合接受肾部分切除术，那么是否采用腹腔镜手术取决于肿瘤的大小和病变的位置，同时还需要外科医生的经验。需要再次强调的是，腹腔镜下行肾部分切除术必须评估实际的风险和收益。

很多患者关心腹腔镜根治性肾切除中，切口那么小，如何取出切除的肾脏标本呢？通常情况下，肾会被置入标本袋中并且通过一个小的切口取出，送检进行准确的病理评估。

早期肾癌的术后治疗

辅助治疗是肿瘤患者手术后在临床或影像学检查证实没有转移的情况下，通常在术后相对较短的时间内采取的系统（全身）治疗。本章将对患者术后辅助治疗及术后随访等相关内容进行介绍。

什么是辅助治疗？

辅助治疗是预防性质的，目的是为了防止肿瘤的再次发生。在对一些肿瘤如肺癌、乳腺癌的临床处理中，高危患者术后需要接受化疗，因为癌症表现出侵袭性倾向，使患者仍处于危险之中，而化疗作为辅助治疗，有助于患者更好地长期生存。

肾癌手术后，医生会重新评估复发的危险。因为癌症的不可预测性，即使在最理想的情况下，仍然有一些复发的风险。医生可能会根据患者的具体情况来评估复发危险。如果被认为是中危或者高危患者，那么肿瘤复发的可能性就较大，就需要进行辅助治疗。

但不幸的是，到目前为止，临床上还没有哪种辅助治疗被证明对肾癌有效。许多肾细胞癌术后辅助治疗的临床研究已经完成，例如放疗、化疗及包括肿瘤疫苗、干扰素及白介素-2 在内的生物治疗。研究表明这些辅助治疗与密切随访相比，并没有明显改善患者的生存。因此，对中危或高危肾癌患者术后可以采取观察等待的方式，定期随访，或者如果有针对肾癌辅助治疗的临床试验，患者可以尝试参加接受辅助治疗。

术后随访包括哪些内容？

随访包括病史回顾、体格检查及常规的实验室检查。

实验室检查包括全血细胞计数、血清生化检查以及尿液分析，以此来评估患者剩余肾脏的功能，并确定剩余的肾是否在丢失蛋白质。最后，医生将会安排影像学检查来确定肿瘤是否已经悄悄复发。50%~80%的肾癌复发是毫无症状的，所以最重要的是影像学检查，主要是胸部影像学检查，多是CT扫描。

为何术后要进行随访？

肿瘤复发的可能性取决于肿瘤的最初分期，因此随访内容具有个体性。低风险的患者一般不需要接受CT 检测，并且随访也非常简单。

部分肾癌患者手术前存在微小转移灶，但由于这些微小病灶不能被影像学检查所发现，因此不可能在手术时被发现。许多患者都这么问：“既然主要的肿瘤都已经被切除并且各项检查都表明已经手术切除干净，为什么肿瘤还是会复发？”其实在患者接受手术之前，一些癌细胞巢可能已经发生逃逸，并且已经在身体其他部位生长，例如肺和骨。术前X 线和CT 均无法发现微小病灶，最后的手术病理结果也许会提示肾脏肿瘤较为局限，然而随着时间的推移，这些微小癌巢会增长并且呈现上升的势头，最终会导致肿瘤转移。肿瘤转移表现为肾癌出现在其他的器官，主要是肺、肝脏、淋巴结或肾上腺，但骨骼或脑部并不常见。因此胸部和腹部的影像学检查是非常重要的。

肾癌术后如何随访？

大多数肾癌复发多发生于最初的1～3 年内，医生会推荐患者在术后最初几年内经常复查，往后逐渐降低频率。对大多数患者来说，5年内无肿瘤复发非常重要，甚至可以称得上是一个重要的“里程碑”。手术5年后，复发的风险几乎消失，但永远不会为零。肾细胞癌在外科手术数十年后亦有可能发生复发，但是并不常见。

而对于接受肾部分切除术后的患者，术后随访原则基本同前。局部复发主要取决于初始肿瘤的分期。局限性肿瘤接受肾部分切除术后，局部复发的风险与根治术一样低，术后随访无明显不同。对于有脉管癌栓的患者，残余肾肿瘤复发的可能性比较大。这类患者在术后1～2年后每6个月复查1次。

残余肾肿瘤局部复发时常需要手术切除残余肾，所以早期诊断是至关重要的。肾部分切除术后的CT 或磁共振成像（MRI）检查必须要进行增强扫描。如果肾内有明显强化的肿块，提示是恶性可能，应怀疑为新发或复发肿瘤。

肾癌术后出现肾功能受损的患者，需要肾内科医生参与术后随访。肾内科医生可以帮助制定适当的措施，来最大程度保护残留的肾功能，阻止或延缓肾衰竭的发生，减少或推迟患者对透析的依赖。

晚期肾癌的手术治疗

大多数人的印象就是如果肿瘤转移了，就不能手术了。但其实这不代表不能手术，只是这时候的手术往往是以姑息为目的的。下面的章节将围绕晚期肾癌手术的相关内容进行介绍。

减瘤性肾切除术的价值？

对于肾癌来说，姑息性或减瘤性肾切除术是指肿瘤细胞即使已经扩散到身体的其他部位（例如肺部等），仍然可以通过切除原发肾肿瘤来提高治疗效果。当然这类手术并不能达到完全治愈的效果，转移病灶仍然存在，患者还需要接受全身性治疗。

原发病灶的切除对于转移性肾癌的治疗非常重要。有两项研究表明，减瘤性肾切除能平均延长患者4～6个月的生存时间，主要是减瘤手术可以带来以下一系列潜在的好处。

1.减瘤手术可以减轻肿瘤的总体负荷（就是肿瘤对机体的危害程度，比如肿瘤大小、活跃程度、转移情况等），有可能提高系统治疗对转移肿瘤的治疗效果。

2.减瘤手术去除了转移肿瘤的源头，因为所有转移的肿瘤都来源于肾肿瘤。

3.还有一种理论认为，肾的原发肿瘤会分泌蛋白进入血液，促进转移部位肿瘤的生长，并降低人体免疫力。

所以，切除原发肿瘤有助于消除这些影响因素。

不过，虽然减瘤术可能带来很多益处，但我们对于侵犯周围器官而无法切除的巨大肾癌和身体状况差无法耐受手术的患者，不主张进行手术。

同时，对于不同的患者，我们还需要考虑手术所带来的风险以及术后康复的问题。少部分患者（5%～10%）术后由于恢复欠佳，以至于不能接受进一步的全身性治疗。对于这些患者来说，减瘤术可能并没有益处。因此，虽然减瘤术对大多数患者有利，但不能不加选择地应用于所有患者。最适宜的减瘤手术对象是那些身体没有其他严重疾病、一般状况良好、肾可以被安全切除及大部分肿瘤负荷位于肾内者。

对转移病灶能否进行手术切除？

既然肾肿瘤是一种主要依靠手术治疗的疾病，为什么不切除所有转移病灶呢？ 主要的理由是，手术治疗是一种局部治疗，大部分晚期肾肿瘤患者的病灶部位较多，或者病灶位于重要部位而不适合接受手术。对于这些患者而言，手术不仅不能延长患者生存的时间，还会降低患者生活质量甚至使情况更糟。

在肿瘤发生转移后，疾病应该是全身性的，此时对转移灶进行手术切除并不能根治肿瘤，所以在通常情况下不考虑对转移病灶的手术切除，而只有在特殊情况下才考虑，比如转移灶必须数量有限（只有一个或者少数几个）、病灶较小而且转移病灶必须在可进行手术的区域内。

一般来说，最适合接受转移灶切除术的肾肿瘤患者，是那些从切除原发灶到发生转移的时间间隔较长（一般1～2 年）的患者。这些患者肿瘤的惰性较大（生长缓慢），手术切除转移灶可能有助于他们获得更长的生存时间。同时，手术切除转移灶对于发生肺转移患者的治疗效果要比肝转移和骨转移的患者好。

上述因素在转移灶切除术前均应全面考虑。不过，即使是在最理想的情况下，也只有1/3的患者在接受转移灶切除后可以没有肿瘤生存。

随着时间的推移，大多数患者还是会被查出有其他部位的转移，他们的肿瘤并没有得到治愈。在这些患者中，转移灶仅仅是“冰山一角”，没有被发现的微转移灶最终还会形成可见的病灶。

晚期肾癌的放疗、化疗及免疫治疗

本章节主要围绕放疗、化疗及免疫治疗在晚期肾癌治疗中所起的作用进行介绍。

化疗是否为一种选择？

令很多肾癌患者和家属感到困惑的是：化疗对晚期肾癌有效吗？

化疗是针对全身的治疗方法，适用于绝大多数晚期肿瘤。不过，化疗对有些相对稳定的癌细胞并没有太大的杀伤作用，这些癌细胞仍具有突变分裂的潜能，所以这样的治疗不仅不彻底，而且副作用大。

肾癌对化疗并不敏感，几乎所有化疗药物在肾癌晚期治疗中都没有取得好的疗效，包括联合用药。晚期肾癌患者已经发生了不同程度的扩散和转移，对其中体质虚弱的患者如果贸然采取化疗无疑会“雪上加霜”。

虽然有少数化疗药物，如5-氟尿嘧啶、卡培他滨、吉西他滨等对肾癌具有一定作用，但疗效并不高，单药使用的有效率仅为10%～20%。目前一些欧美国家开展了两药联合治疗晚期肾癌的临床试验，不过只有少量报道显示吉西他滨联合卡培他滨的有效率为30%左右，而且参与研究的患者数量很少，很难对这种疗法的疗效和副反应作出确切的评估，所以化疗并非晚期肾癌的主要治疗方法。

放疗是否为一种选择？

放疗是用X线、γ线、电子线等放射线照射癌组织来使细胞停止生长。肿瘤细胞因为在恶变过程中发生了一系列的突变，比正常细胞对放疗更敏感。不过，放疗虽然对前列腺癌、肺鳞癌等肿瘤比较有效，但并不适用于所有肿瘤，例如肾癌对放疗就不敏感，而且正常肾组织很容易被放射线所伤害。

因此，放疗多用于治疗晚期肾癌的肿瘤转移灶，主要包括：①癌性疼痛，如骨转移等；②大的转移瘤，如较大的肺转移瘤阻塞气道影响呼吸功能；③脑转移，有时可通过手术切除，但大多数情况下采取放疗，既可以进行全脑照射，也可以对转移灶进行立体定向治疗（最常用的是γ-刀）以避免致残的可能。

什么是免疫治疗？

免疫治疗是通过增强免疫系统而起到抗肿瘤效果的一类疗法，包括免疫细胞治疗和免疫药物治疗。

免疫细胞治疗是指把患者的细胞从血液中分离出来，在体外用一些细胞因子，使它变成一种杀伤细胞，再回输到患者体内，这种杀伤细胞就可以识别肿瘤细胞并进行杀伤。

免疫药物治疗是给患者直接应用一些免疫制剂，比如干扰素、白介素-2等，来刺激人体免疫系统达到抗肿瘤的目的。目前有一些肿瘤学家把免疫治疗称作除手术治疗、放射治疗和化学治疗之外癌症治疗的第4种方法。

免疫治疗可分为3大类：非特异性免疫治疗和辅助免疫治疗（干扰素和白介素-2），具有活性的特异性免疫治疗（肿瘤疫苗），以及被动免疫治疗（单克隆抗体）。其中，干扰素和白介素-2是晚期肾癌最常用的两种免疫治疗药物，有效率为10%～20%，而对80%甚至更多的患者几乎没有作用。

此外，肿瘤疫苗等其他免疫治疗方法目前正处于研究阶段，实际的临床应用十分有限。尽管免疫治疗对晚期肾癌是极具治疗潜力的，但目前这种潜力还没有能得到完全发挥。

什么是白介素-2（IL-2）？

白介素-2（IL-2）是一种具有广泛生物活性的细胞因子，主要负责调控免疫应答，也参与抗体反应、造血和肿瘤监视。IL-2可以在实验室合成，经静脉或皮下注射到体内，刺激机体的免疫系统起到抗肿瘤的作用，常常作为一线治疗方案联合治疗晚期肾癌，总体肿瘤控制率大约是10%～50%。

IL-2治疗肾癌有几种方法，主要包括美国食品与药物管理局（FDA）批准的大剂量IL-2 治疗，以及临床上常用但没有得到美国FDA 批准的低剂量IL-2治疗。

其中，大剂量IL-2有效率更高，大约4%～5%的患者甚至可能得到治愈，但毒副作用也更大，治疗可能导致心脏、肺、肾以及其他大部分机体器官或组织受损，一般需要在重症监护病房（ICU）或者类似的监护病房每天3次静脉注射。

经典的方案是14次大剂量IL-2连续给药5天，2～3周重复一次，直到肿瘤得到清除，或者确认治疗对肿瘤无效，或者患者不能耐受，大多数患者只能接受几个周期的治疗，只有健康状况良好的患者才能考虑这种疗法。

不过在我国，缺乏上述大剂量的IL-2制剂，医院所能购买的基本都为国内合成的小剂量IL-2。而且也没有针对晚期肾癌开展过相关的临床研究，因此不建议我国患者将IL-2作为晚期肾癌的治疗手段。

什么是干扰素？

干扰素具有广泛的生物学功能，除了可以抗病毒、调节脂类代谢外，干扰素还可以通过参与免疫调节、抗细胞增殖、抗心血管形成、调节细胞分化、抑制肿瘤基因表达、细胞因子相互作用来发挥抗肿瘤作用。

干扰素在治疗肾癌时一般采取低剂量皮下给药的方式，效果与IL-2 相当。晚期肾癌患者接受干扰素治疗可能延长生存期，同时在安全性和耐受性上比IL-2 更理想，所以可以作为基础性治疗。

那么，联合应用IL-2 和干扰素治疗晚期肾癌是否可以提高疗效呢？这个问题在国内外的临床研究中出现了不同的答案，目前的数据更倾向于联合应用并不改善患者生存时间，希望更多的临床研究关注这个具有分歧的问题，以便在未来得到权威的答案。

近年来，分子靶向药物的出现挑战了干扰素在肾癌治疗领域的基础地位，并以更好的疗效和更低的毒副反应超越了干扰素，成为晚期肾癌的主要治疗方法。不过，干扰素仍然是重要的治疗选择之一，尤其在分子靶向治疗失败以后，干扰素治疗显得至关重要。

肾癌靶向治疗

靶向治疗药物可特异性攻击那些对肿瘤细胞生长起重要作用的分子目标，与化疗（正常细胞和肿瘤细胞都杀死）有所不同的是，靶向药物理论上在杀灭肿瘤的同时能避免杀伤正常细胞，因此可能避免不良反应。不过临床上在靶向治疗的使用过程中，还是有许多需要注意的地方。

靶向治疗概况

靶向治疗药物是一类抗肿瘤药物的总称。这些药物可以特异性地攻击那些对肿瘤细胞生长起重要作用的分子目标，能特异性地将分子靶向治疗与传统的放化疗区分开来。化疗是正常细胞和肿瘤细胞都会杀死，因此化疗所导致的不良反应较多，患者痛苦大，并且因为包括骨髓抑制在内的不良反应，使得化疗剂量受到限制，无法达到满意的疗效。

靶向药物则完全不同，理论上在杀灭肿瘤的同时能避免杀伤正常细胞，从而避免不良反应。然而实际治疗过程中，靶向药物受到了诸多因素的限制。

首先，靶向治疗作用的靶标在部分正常的细胞周期中也会起作用，靶向治疗有可能打断这些细胞周期。例如，血管内皮生长因子（VEGF）是一种刺激肿瘤血管生成的重要蛋白，它同时会在正常的伤口愈合中起重要作用，因此靶向作用于该靶点的药物会造成伤口愈合延迟。

其次，靶向药物的靶标通常有多个，不可避免的是，有些靶点治疗不是抗肿瘤治疗需要的，因此会带来相应的一些副作用。到目前为止，真正仅作用于肿瘤细胞而不影响正常细胞的靶向治疗还不存在。靶向药物治疗的主要目的是控制肿瘤发展，能达到完全治愈的病例非常罕见，这类药物的特点就是减缓肿瘤的生长而不是直接彻底杀灭肿瘤。

尽管如此，新的靶向治疗药物仍然将肾癌的治疗向前推进了一大步。

表4美国FDA批准及处于临床研究的靶向药物

药 物 名 称

作 用 靶 点

研 究 阶 段

Sorafenib（索拉非尼）

VEGFR、PDGFR、Raf

已上市（2005）

Sunitinib（舒尼替尼）

VEGFR、PDGFR、c-Kit

已上市（2006）

Temsirolimus（替西罗莫司）

mTOR

已上市（2007）

Bevacizumab（贝伐珠单抗）

VEGF

已上市（2008）

Everolimus（依维莫司）

mTOR

已上市（2008）

Pazopanib（帕唑帕尼）

VEGFR、PDGFR、c-Kit

已上市（2009）

Axitinib（阿西替尼）

VEGFR、PDGFR

已上市（2012）

Lenalidomide

免疫调节，抗血管生成

Ⅱ期研究

Lapatinib（拉帕替尼）

EGFR、erb-2

Ⅱ期研究

Vatalanib

VEGFR、PDGFR、c-Kit

Ⅱ期研究

VEGF Trap

VEGF

Ⅱ期研究

注：VEGFR 血管内皮生长因子受体；PDGFR 血小板衍生生长因子受体；Erb-2表皮生长因子受体2；mTOR 雷帕霉素靶蛋白

对于化疗来说，它们的副作用是可控制的，并且还对一些化疗不敏感的肿瘤表现出非常令人瞩目的疗效。

自2005年美国FDA批准首个分子靶向药物索拉非尼用于晚期肾细胞癌的治疗以来，先后共有7个靶向药物被批准用于晚期肾癌的治疗（见表4）。如此众多的靶向药物治疗，使得肾癌成为所有肿瘤中靶向治疗进展最受瞩目的癌种，也使得晚期肾癌进入靶向治疗时代。

肾癌靶向治疗是怎么发挥作用的？

90%以上的肾透明细胞癌存在VHL基因突变，这使得多种促进血管生成的物质，如血管内皮生长因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等表达水平增高。这些新生的血管可以为肿瘤提供营养和氧气，从而加速肿瘤的生长。肿瘤还可以利用这些血管侵犯循环系统，并转移到身体的其他部位。现如今，阻断血管生成已经成为分子靶向治疗的重要目标。肾癌靶向治疗的进展主要是基于VHL基因突变的发现以及对肾细胞癌血管生成信号传导通路的深入理解。通过阻断这些促血管生成物质，达到抗肿瘤血管生成，最终抑制肾癌的发展的目的。

目前靶向药物主要分为血管内皮生长因子受体（VEGFR）多靶点酪氨酸激酶抑制剂、抗VEGF单克隆抗体及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂。详见表。

分子靶向治疗药物是如何研发出来的？

所有分子靶向治疗手段都是在对转移性肾癌患者的临床试验中发展成熟的，每个试验的具体细节都有所不同，但所有的试验都是先证明药物的安全性，然后才是观察有效性。

一些试验要求患者先服用一段时间的安慰剂，随后再进行有效的药物治疗。另一些则是随机化进行分组，一组服用安慰剂，另一组服用受试药物。此时，无论是医生还是患者，都不知道该患者是否正在接受药物治疗，我们把这种临床试验称为随机双盲试验。

安慰剂虽然不是患者和医生所需要的，但在临床试验中却不可缺少，能帮助我们研究药物的优点，从而使之获得美国FDA 的批准，最终使更多的肾癌患者受益。不过，倘若受试者的肿瘤继续进展，则需要将他们从受试者中剔除，这样他们也可以接受其他的一些治疗。而当一种药物在临床试验中被证实是确实有效时，大部分试验就会给那些服用安慰剂的患者改服这种药物。

当前正在进行中的这些临床药物试验有助于向我们提供关于这些药物或者其他药物的确切益处。临床试验对于拓展我们的知识及推动这一领域有益于肾癌患者的方向发展起到了重要的作用。

实际上，上面所说的只是药物研发过程中的后半部分，也就是药物在实验室开发完成后的那部分。其实整个过程非常复杂（见P38页图），大家可以想象，整个过程的代价也极其昂贵，开发一种肿瘤药物并评估安全性需花费数亿美元。

表5 舒尼替尼和索拉非尼的用法

索拉非尼“多吉美”

舒尼替尼“索坦”

一天两次，一次两片，口服，空

腹，连续服用不间隔，1 个月为1

个周期

一天1 次，一次4 片，口服，空腹或餐后，连续服用4 周休2 周，6周为1个周期

何为一线治疗？

一线治疗，也就是肿瘤出现转移初期首先采用的治疗方案。

有哪些主要靶向药物？

舒尼替尼“索坦”

舒尼替尼为小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，既有较强的抗血管生成作用，又能够抑制肿瘤细胞增殖。

相关的Ⅲ期临床试验是将其与干扰素治疗进行了比较，参加的患者都是既往没有接受任何抗肿瘤治疗的晚期肾癌患者。研究结果显示，接受舒尼替尼治疗的患者，疾病控制的时间在11个月左右。而且舒尼替尼治疗组患者的生活质量评分也显著优于干扰素治疗组。另外在接受舒尼替尼治疗的人群中，一半以上的患者可以存活超过26.4个月。

舒尼替尼自2008年在国内上市被批准应用于晚期肾癌的治疗，已经有许多患者接受了治疗。目前已经发表的各个医院用药经验提示，该药的有效率可以达到30%～40%，疾病控制的时间为11个月左右。

索拉非尼“多吉美”

索拉非尼是一种小分子的多靶点抑制剂，相关Ⅱ期临床研究比较了索拉非尼与干扰素一线治疗转移性肾癌（透明细胞为主型）的疗效，结果显示索拉非尼治疗安全有效。

索拉非尼是世界上第一个用于晚期肾癌治疗的靶向药物，也是中国上市的第一个晚期肾癌的靶向药物，还是国内治疗晚期肾癌经验最多的药物，已经治疗了上千例晚期肾癌患者。根据各方面的统计数据，该药的疗效明显要优于国外患者，有效率达到21%，患者因此获益存活的时间也得到延长。

贝伐珠单抗

贝伐珠单抗是重组抗血管内皮生长因子的单克隆抗体。2009 年8 月3日美国FDA批准贝伐珠单抗与干扰素联合用于进展期肾癌的治疗。

一项Ⅲ期试验对贝伐珠单抗联合干扰素与干扰素单药进行比较发现，贝伐珠单抗联合干扰素治疗组明显优于单用干扰素治疗组，肿瘤缩小的概率也比单用干扰素提高了20%，患者生存的时间也优于单用干扰素治疗组，一半以上的患者可以存活超过23.3个月。

贝伐珠单抗于2011年作为晚期结直肠癌治疗的适应证在国内上市销售，也有少数医疗单位将该药应用于晚期肾癌的治疗，但详细的临床数据及疗效资料还没有具体报道。

帕唑帕尼（国内未上市）

帕唑帕尼也是一种新的口服抗血管生成的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，2009 年相关Ⅲ期临床试验结果证实，帕唑帕尼治疗转移性肾癌能够显著提高疗效。

替西罗莫司（国内未上市）

替西罗莫司为mTOR激酶抑制剂，2007年5月30日被美国FDA批准用于治疗晚期肾癌。相关Ⅲ期临床试验结果显示，替西罗莫司单药组患者的总生存时间较干扰素治疗组或联合治疗组明显延长，推荐用于预后不佳的转移性肾癌（透明细胞为主和非透明细胞为主型）患者的一线治疗。

何为二线治疗？

二线治疗，就是晚期肾癌第一次治疗失败后采取的治疗措施。

有哪些主要药物？

细胞因子治疗失败后的二线治疗

国内用于肾癌的细胞因子治疗，主要就是干扰素治疗。

一项Ⅲ期临床试验证实了索拉非尼治疗细胞因子治疗失败后的患者有临床益处。

另外，帕唑帕尼在国外也被推荐用于细胞因子治疗失败患者的治疗。

相关的Ⅲ期临床试验发现帕唑帕尼治疗后的疾病无进展生存时间为7.4 个月。舒尼替尼也同样显示了用于细胞因子治疗失败患者二线治疗的抗肿瘤效果。

靶向药物治疗失败后的治疗

针对索拉非尼或舒尼替尼治疗失败后的转移性肾癌患者，2009 年美国FDA批准了依维莫司。依维莫司是一种口服给药的mTOR 抑制剂。相关的证据是源于一项Ⅲ期临床试验的数据（用于治疗以往靶向治疗失败的转移性肾癌，与安慰剂或空白治疗进行对比）。

阿西替尼是近年来新出现的多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，2012 年初获得美国FDA批准上市用于晚期肾癌的二线治疗，一项Ⅲ期临床试验针对以往靶向药物治疗失败的转移性肾癌，将阿西替尼与索拉非尼进行对比，发现阿西替尼要优于索拉非尼。

在这些药物中，阿西替尼和帕唑帕尼虽然尚未能于中国上市，但依维莫司预计于2013 年在国内上市，用于先前索拉非尼或舒尼替尼治疗失败的中国患者。

分子靶向治疗药物究竟是否有效？

与过去的治疗手段相比，分子靶向治疗药物更能有效地治疗肾癌，也就是意味着这类药物能使肿瘤或多或少地缩小，延缓疾病的发展过程，甚至延长患者寿命。但是，目前我们很难预测哪种类型的患者可以从哪种药物中获益。医生可能会根据一些因素如副作用、服用的便捷性、肾癌的特点及先前的治疗手段，来综合选择下一步的治疗方法。

而且，现阶段还没有研究比较某种靶向药物与其他靶向药物的区别，因此很难断定哪种药物更好，进展期肾癌仍缺乏完全有效的治疗手段，即使某种药物取得了不错的效果，肿瘤在此后的某个时间点仍然可能会继续发展。肾癌患者在整个疾病过程中往往会采用多种治疗方案。

总而言之，这些新的分子靶向药物对大多数患者都有效，能使肿瘤缩小或是趋于稳定，尤其是延缓肿瘤的发展。这些药物远比化疗或是内分泌治疗有效，对大多数进展期肾肿瘤患者而言是现阶段最有效的手段。

晚期肾癌的个体化靶向治疗

目前肾癌靶向药物的应用逐渐增多，怎样根据肾癌病理类型、药物疗效和不良反应等方面来为患者选择适合的靶向药物，就涉及到了个体化靶向治疗的问题了。开展晚期肾癌个体化靶向治疗的主要目的是希望可以使更多患者得到精确合理的治疗。

晚期肾癌的治疗主要以靶向药物为主，目前有7种靶向药物治疗肾癌有效，国内有索拉非尼、舒尼替尼两种药物能帮助肾癌患者治疗，2013 年依维莫司也将上市。那么，这些在临床使用中体现出了卓越疗效的靶向药物，是不是适合于所有患者呢？患者接受靶向治疗的疗效都一样吗？不良反应都相同吗？

其实，由于个体差异的存在，不同的患者对治疗的反应不同，表现在治疗后疗效和不良反应的差异上。如果在开始治疗前能够有一些指标来指导我们去选择合适的靶向药物，以及用来预测疗效及不良反应的严重程度，那么我们可以对每位患者在治疗前根据这些指标来指导用药，从而达到个体化靶向治疗的目的。

如何选择靶向药物？

如何选择靶向药物不仅是医生需要考虑的问题，也是患者需要面对的问题。虽然治疗指南也进行了一些推荐，如对依维莫司建议用来治疗索拉非尼或舒尼替尼治疗失败后的患者。但是，对于同样是疾病诊断初期就可以开始使用的索拉非尼与舒尼替尼，如何进行具体选择，目前仍没有明确的指导意见。不过，有一些临床经验可以指导用药。

1.病理类型

肾癌的主要病理类型为透明细胞癌，靶向药物通常对于透明细胞型肾细胞癌的疗效较好。而对于不是特别多见的非透明细胞癌，特别是集合管癌以及合并肉瘤分化的肾癌，单用靶向药物的效果不好。另外还有一些临床数据证实，舒尼替尼对于乳头状癌及嫌色细胞癌疗效较好。

2.疗效

对于病灶单一、尤其是有肺转移的患者，通常靶向药物的疗效都相对较好，疗效优于病灶比较多的患者。而对于晚期肾癌患者来说，索拉非尼与舒尼替尼的治疗益处相当，大部分患者接受靶向治疗后都能得到疾病控制或者肿瘤缩小。但在通常情况下，就治疗后肿瘤缩小的情况来说，接受舒尼替尼治疗后，患者肿瘤缩小的概率可能要高于索拉非尼。因此对于肿瘤负荷较大（指肿瘤的危害程度较大，通常用肿瘤个数和大小来描述）、有压迫症状的患者，可以优先考虑选择舒尼替尼治疗来缓解症状。

3.靶向药物不良反应

在进行用药选择时，由于靶向药物自身有一些特殊的不良反应，比如说舒尼替尼引起血小板下降的风险大，所以对于高龄、骨髓耐受性差的患者，可能需要避开这类药物的选择，而对于合并心血管疾病的患者也同样如此，以便减小治疗可能带来的风险。但是有研究发现，晚期肾癌患者在接受舒尼替尼治疗期间，出现高血压较未出现高血压的患者治疗效果更好，生存期更长；任何时间发生中性粒细胞减少或血小板减少的程度越严重，则治疗效果越好，患者的生存期更长。也许这些不良反应可能作为靶向治疗疗效的生物标志物。

4.一些特殊基因的突变或蛋白的表达

另外也有科学家进行研究发现，一些特殊基因的突变或蛋白的表达，有可能预测某些靶向药物的敏感性或者疗效。靶向药物对肿瘤细胞的杀伤效应及相应的不良反应的不一致，与特定的一种或一组基因的表达和（或）多态性显著相关，这种基因多态性被称为单核苷酸多态性（SNP）。

同一种治疗肿瘤的药物对一些人非常有效，但对另一些人则完全无效，这都是由单核苷酸多态性决定的。根据患者肿瘤组织中的单核苷酸多态性检测结果，来预测靶向治疗药物的疗效，或者是患者因为不良反应而需要药物减量甚至停药的可能性。这样可以有助于选择适合患者的靶向药物，制订个体化治疗方案，使治疗更有针对性，从而提高疗效，避免无效、有害的化疗和不必要的花费，节省宝贵的治疗时间，并提高患者的生活质量。但这些研究还在不断探索中，将之用于临床可能还需要一段时间。

小结

随着肾癌靶向药物应用的增多，如何选择合适的靶向药物，进行个体化靶向治疗，可以使更多的肿瘤患者得到精确合理的治疗。相信随着医学的发展，会有更多的治疗手段出现，丰富我们的治疗选择。

肾癌靶向治疗的不良反应及处理

目前肾癌治疗应用的靶向药物的主要不良反应有乏力、皮疹、腹泻、手足皮肤反应、出血等。但由于不同药物的作用机制不同，各种药物的不良反应也有较大差异，本章节将围绕靶向治疗的不良反应及如何进行处理展开介绍。

肾癌靶向治疗药物常见不良反应见表6。在肾癌靶向治疗中，即使是同一类药物，如索拉非尼与舒尼替尼，不良反应也有一定的差异。

舒尼替尼试验中最常见的3级毒性反应是乏力、腹泻、恶心、高血压、全血细胞减少和电解质（如钾离子、钠离子、钙离子等）异常。另外，10%的患者会发生短暂性心脏功能异常（左室射血分数降低）。

而另一种药物索拉非尼最常见的不良反应是皮疹、腹泻、手足皮肤反应、乏力、脱发和瘙痒。与索拉非尼相关的最常见的3 级毒性反应是乏力、高血压、手足皮肤反应和低磷血症。

但是由于参加试验人群的差异，不适合直接比较两种药物的毒性反应。不过，仍有部分毒性反应差异明显，如舒尼替尼的血液学毒性及头发颜色改变，索拉非尼则更常见脱发。这些药物的“靶点外”毒性反应也不同，舒尼替尼更容易导致甲状腺功能减低和心脏（左室收缩）功能降低。

乏力

乏力是靶向治疗最常发生的不良反应，具体机理不详，主要可以通过调整剂量或暂停治疗来处理，通过饮食补充或使用像甲地孕酮这样的药物可能不会缓解乏力症状。如果接受靶向治疗的患者出现乏力，首先需要排除甲状腺功能减退，因为如果患者出现甲状腺功能减退，可以通过补充甲状腺素来改善症状。下列建议能帮助患者减轻疲劳和乏力感。

·白天小睡或休息片刻；

·维持正常的睡眠时间；

·将活动安排在精力最充沛的时候；

·做力所能及的事情，必要时向他人求助；

·平衡膳食、多饮流质；

·进行一些让自己放松的活动，如听音乐或阅读。

皮肤毒性反应

肾癌靶向药物引起的皮肤毒性反应多见于酪氨酸激酶抑制剂，主要包括皮疹、手足皮肤反应及黏膜炎/口腔炎。

手足皮肤反应

手足皮肤反应是靶向治疗的最常见不良反应，在TARGET试验中索拉非尼治疗组的手足皮肤反应发生率为30%，舒尼替尼治疗组的发生率为20%，而贝伐珠单抗治疗和替西罗莫司治疗未观察到此类不良反应。

手足皮肤反应大多发生在其他症状出现之前，表现为影响到手足的一系列症状，如皮肤触痛与感觉异常，出现红斑、水疱、过度角化、皮肤干裂、硬结下大水疱，通常水疱中无水，不脱屑、脱皮。

手足皮肤反应通常是两手都发生，常常是两手同时或接连发生，手足的受力区往往症状更严重。与通常化疗引起的手足皮肤反应不同，一般用药两周后达到最严重后会逐渐减轻，疼痛感一般在6～7周左右会有明显减轻或消失。不过，较严重的（3级或4级）手足皮肤反应的症状明显，表现为痛感强烈，皮肤功能丧失，但比较少见，舒尼替尼治疗和索拉非尼治疗的发生率分别为5%和6%。

对于轻度（1级或2级）手足皮肤反应的处理，可以考虑继续原来的用药剂量，同时采取一些必要的支持治疗，能够控制则不需要停药或减量。而对于3/4级手足皮肤反应则需要减量或停药处理。手足皮肤反应的局部处理包括保守治疗，比如干燥可以使用保湿药物，出现瘙痒可以应用不同的洗液或香波等。具体如下。

·加强皮肤护理，避免继发感染；

·避免压力或摩擦；

·使用润肤霜或润滑剂；

·局部使用含尿素、皮质类固醇乳液或润滑剂；

·如果需要则使用抗真菌药或抗生素治疗；

·推荐10%的尿素软膏或双氟可龙戊酸酯。

手足皮肤反应的预防措施包括，日常生活中尽量避免手部、足部的摩擦，以及与高温物品的接触，具体注意事项有以下几点。

·减少手部与足部接触热水的次数，包括洗碗碟及热水澡。需要注意的是，戴洗碗手套无法减轻伤害，因为橡胶会储存热量，损害手掌的皮肤；

·如果出现了手足综合征，应当涂抹防晒指数（SPF）至少为30 的防晒霜（注意：有阳光的窗户也会使患者暴露在阳光下）；

·避免需要在硬物上挤压手掌的活动，如使用螺丝起子、开启罐头或使用刀具一类的家居用品；

·避免佩戴较紧的珠宝首饰，例如戒指；

·可以穿松弛的、透气良好的鞋子，避免穿紧绷的衣物（如袜子）；

·使用能减震的鞋垫，在家中可以穿拖鞋；

·坐着或躺着的时候将手和脚放在较高的位置；

·可以考虑用修脚刀（经过适当消毒的）去除原先存在的老茧，因为这些部位可能更容易出现症状，可以在治疗开始之前或两个疗程之间的停药期进行这项工作。

黏膜炎/口腔炎

口腔疼痛、黏膜过敏和吞咽困难是常见的口腔症状，服药几周后患者可能变成特异味类型。

对于症状明显的患者，需要积极处理，包括口腔的护理，避免辛辣或较咸的食物；甜食通常耐受良好，通常需要局部使用麻醉剂和抗酸剂，比如利多卡因含漱；真菌感染时需要采用两性霉素B悬液等局部抗真菌治疗；如果需要使用质子泵阻滞剂，局部应用油状鼻软膏。如果疼痛处理没有效果，可以试着调整剂量或中断治疗。

心血管系统不良反应

心血管系统不良反应可以发生于多数靶向药物治疗中，包括曲妥珠单抗、贝伐珠单抗或其他与血管内皮生长因子（VEGF）有关的受体酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。老年及伴有心血管疾病的患者较正常患者更易发生心血管不良反应，因此应用靶向药物时，尤其对这部分患者应特别慎重考虑并进行必要的监控。

肾癌靶向治疗药物可能导致的心血管不良反应主要包括以下4类：高血压、左室射血分数（LVEF）下降、心肌缺血或心肌梗死（MI）以及QT间期延长。

高血压

高血压是抗血管生成抑制剂的共有不良反应。所有抗血管生成的靶向药物都可引起血压升高，多发生于用药后1～2周，一般伴随用药持续存在，常规抗高血压药物大多可以控制，而发生难以控制的高血压也可以通过药物减量或停药而得到缓解。但在个别的情况下,由贝伐珠单抗或VEGFR-TKI 类药物引起的高血压可能危及患者生命（如恶性高血压），因此可能造成眼、脑、肾、肺的损害。

靶向药物所引起的高血压，需要进行监控与管理，具体措施见表7。治疗方面均可以使用常用的抗高血压药物治疗，包括噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抑制剂和钙通道拮抗剂（表8）。

表7 高血压的监控与管理

高血压的监测

在治疗的前6周每周进行血压监测

对先前存在高血压的患者，每周在家监测血压

药物治疗

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂

优化药物选择（非肝代谢）

阿替洛尔（50～100 mg，每日一次）

氢氯噻嗪（HCTZ，12.5～100 mg，每日一次）

缬沙坦（80～320 mg，每日一次）

替米沙坦（20～80mg，每日一次）

血压难以控制时的处理

氨氯地平（2.5～10 mg，每日一次）

经过降压处理后血压仍持续升高或出现高血压危象者，需考虑减量或停药

另外，治疗期间应考虑各种因素，如肾功能、电解质状态和其他并存疾病（如冠心病、糖尿病）。所有患者都应该在家中备有血压计，常规记录血压，从而使医生更清楚治疗后血压的变化情况。降压的同时可以使用非药物方法进行补充，包括饮食控制如减少食盐的摄取、体育锻炼和控制体重。舒尼替尼治疗期间可能会发生血压降低，因此需要密切随访。

左室射血分数下降或心力衰竭（CHF）

美国的研究表明，对于接受舒尼替尼治疗的患者，应该密切监测心功能，一旦发生心脏不良事件，应立即调整剂量、停药和（或）开始抗心衰治疗。

因此，对伴有心脏危险因素的患者给予口服靶向药物治疗时，尤其是舒尼替尼，在治疗前应进行超声心动检查，进行心功能的评价。

表8 多靶点TKI 治疗期间的降压药物

类别

经常使用的代表性药物

选择药物技巧（不是推荐！）

噻嗪类利尿剂

氢氯噻嗪

氯噻酮

严重腹泻以及电解质紊乱时

不推荐使用

β受体阻滞剂

阿替洛尔、美托洛尔

可以用于肾功能异常的患者

血管紧张素转换酶抑制剂

雷米普利、贝那普利

福新普利、卡托普利

肾功能异常者应小心使用

血管紧张素受体阻滞剂

坎地沙坦、厄贝沙坦

洛沙坦、奥美沙坦

缬沙坦

与血管紧张素转换酶抑制剂相似

钙通道拮抗剂

地尔硫卓、维拉帕米

硝苯地平、氨氯地平

非洛地平

对于腹泻伴电解质紊乱的患者可以安全使用

在治疗过程中，患者如果出现心力衰竭的症状，应立即终止治疗，给予抗心衰治疗；如果患者虽然没有出现充血性心力衰竭的症状，但伴有左室射血分数低于50%或与治疗前相比下降20%，则需要中断或减量治疗。

心肌缺血或心肌梗死

应用索拉非尼时，应注意观察是否有心脏不适的症状，出现异常时要及时进行心电图检查，如果发生心肌缺血，医生会及时减量或停药。如果患者在服用索拉非尼后发生心肌梗死，需要中断索拉非尼的治疗，必要时永久停药。

QT间期延长

QT间期延长是一种异常的心电图表现，通常与心律失常相关。目前美国还没有预防舒尼替尼引起QT 间期延长的相关指南建议。到目前为止，还没有关于索拉非尼可引起QT 间期延长的证据。

消化道反应

靶向药物引起的味觉和食欲的改变是暂时的，在治疗间歇的停药期可以改善。

·有计划地按时享受自己最喜欢的食物；

·尝试在食物上添加植物类调味品、柠檬、酱汁、香料、糖、巧克力或其他佐料；

·将肉类、鱼、禽类或豆腐等在酱汁中浸泡后食用；

·如觉得食物太甜，建议添加盐或柠檬汁；

·如觉得食物中有金属味或太咸，建议添加糖或蜂蜜；

·可以使用塑料餐具以减轻苦味；

·如果已经觉得口中发苦，不要饮用罐装或用其他金属容器储存的饮料；

·可以含吮柠檬糖或其他口味刺激的夹心糖果；

·不要强迫自己吃不喜欢的食物，试着改变一下菜谱；

·凉的或冰冻的、没有明显气味的食物可能比热菜热汤口味更好，有时食物的气味会影响食欲；

·应当事先烹制好食物，用餐时再放入微波炉加热，这样可以避免烹饪的气味影响食欲；

·试着在一日三餐之余吃些零食；

·采用吸管饮用饮料，以避免接触味蕾；

·经常刷牙或使用牙线来保持口腔清洁，口腔清洁和湿润时，味觉会更敏感；

·用餐前1 小时进行轻体力运动以增加食欲。

腹泻可以发生在药物治疗的任何阶段，表现为次数增加的稀便，而不是水样便。因此治疗过程中应避免食用加重腹泻的食物（辛辣、油腻和咖啡因），避免使用大便软化剂和纤维素，对腹泻的处理也强调药物与非药物的联合使用。

临床经验提示调整饮食，如增加水果和蔬菜，补充纤维以及大米都能减轻腹泻。还有一些非处方药有助于减轻这类症状。具体如下。

·饮用较多流质，但应小口啜饮；

·避免食用辛辣、甜腻、油炸或高脂的食物；

·避免摄入咖啡因；

·留意一下能饮用的牛奶量：腹泻会导致部分患者暂时不能耐受乳糖，如果患者认为无法饮用牛奶，可选择豆奶或脱乳糖牛奶；

·少食多餐——建议每日3 餐和每日3次点心。

在药物治疗方面，可使用洛哌丁胺和地芬诺酯等药物。

洛哌丁胺的标准用法：起始剂量4 mg，随后每4 小时2 mg；严重时起始剂量4 mg，随后每2小时2 mg。

其他治疗胃肠道不适的药物包括抗酸药、质子泵抑制剂或嗜酸乳酸杆菌产品。

肾癌患者在接受靶向治疗后，恶心、呕吐的发生率较常规化疗明显偏低，如发生可给予常规处理，例如少量饮水和进食，进流质，同时适当给予止吐治疗，例如胃复安、HT3受体阻滞剂等药物。

有一些非处方药有助于减轻这类症状。具体患者可以咨询医生或护士。同时注意以下几点。

·饮用流质时应小口啜饮，碳酸饮料可能对缓解症状有益；

·少食多餐——不进食反而会使恶心感更严重；

·缓慢进食，充分咀嚼食物；

·试着吃一些小点心，如饼干或烤面包片；

·避免食用辛辣、甜腻、油炸或高脂食物；

·避免浓烈的气味和烹饪时的一些气味。

血液学毒性反应

索拉非尼引起的严重（3级或4级）淋巴细胞减少症较多（12%），发生时需要定期复查。而另外一种靶向药物舒尼替尼可引起较多的严重（3级或4级）中性粒细胞减少症（12%）、淋巴细胞减少症（12%）和血小板减少症（8%），国内患者3级或4级血小板减少症的发生率格外高，为30%～40%，用药期间应该密切监测血常规，这与剂量有关。

发生严重（3级或4级）中性粒细胞减少症和血小板减少症时需要采用紧急措施处理，并需要调整剂量，因此用药时需监测血常规，建议在每个治疗周期的第14天进行血液学检查。

甲状腺功能减退

有报道指出，接受舒尼替尼治疗的患者中，有85%会发生甲状腺功能低下（甲低），其中84%会发生甲低的症状或体征，发生机理不明。

舒尼替尼引起的甲状腺功能低下的特点如下：往往发生于治疗的第2个周期以后，有时表现为先出现甲亢（程度较轻），之后迅速变为甲状腺机能减退，严重程度几乎都是1级或2级，很少有3级或4级的报道；发生甲状腺功能减退后，通过补充甲状腺素，大部分症状可以得到改善（尤其是以疲乏为主的症状）。

因此，在舒尼替尼治疗期间应该每2～3 个月检查1 次甲状腺刺激素（TSH），其他靶向药物在出现临床症状时也需要监测TSH。

总之，患者在使用多靶点激酶抑制剂时，剂量限制性副作用是这些药物的靶点外反应，所以处理相关毒性反应是患者护理中一个非常重要的方面，过度的毒性可能会减低患者的耐受性和依从性。

所以，我们需要积极认识到靶向治疗的不良反应，并正确处理。处理好毒性反应可以为希望渺茫的患者提供更长期的有效用药时间和更长的无疾病生存时间。

靶向治疗过程中面对这些不良反应，如何照顾自己？

学会照顾自己以适应肿瘤治疗带来的身体反应十分重要。下面的建议能帮助患者尽可能地保持良好的状态。同时，关于如何使自己获得最有效的照顾，患者可以向医疗团队提出任何疑问。

做自己喜欢做的事情——兴趣爱好和休闲活动能改善心情和保持积极的心态。患有肿瘤和接受治疗并不妨碍患者享受生活。

尝试其他的补充治疗——补充治疗可以与传统治疗措施联合进行，并已经成为辅助治疗中重要的组成部分。患者可以尝试的补充治疗包括针灸、按摩、芳香疗法、冥想、心理咨询、音乐疗法和反射疗法等。

关注自己的心理健康——这同样非常重要。抑郁和焦虑是两种最常见的由悲伤或巨大的精神打击导致的心理状态。如果觉察到任何有可能提示抑郁或焦虑的症状和表现，应及时向医生求助。

饮食方面有哪些注意事项？

肿瘤本身以及治疗都会对患者身体造成额外的消耗，因此健康的饮食和生活方式显得更加重要。患者应当尝试营养均衡的饮食，包括蛋白质、全麦和新鲜果蔬，并且控制脂肪、尤其是饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入。此外，食物中含有的维生素和矿物质也可以增强免疫功能，并在肿瘤治疗期间提供能量。

也有患者在舒尼替尼治疗的过程中出现食欲和味觉的变化，或者是感到某些食物难以入口。这时，可以考虑将患者喜欢与不喜欢的食物列入一张清单，让家人或朋友有选择地采购和准备食物。

以下是一些关于食品与营养的建议，也许对患者有用。

·将食物做成独立的几份并分别放入容器冷藏，这样便于根据需要进行解冻与反复加热。当不想烹饪的时候，也能够很方便地享受到合胃口的一餐；

·请前来帮助的家人、朋友和护理人员为患者特别准备食物，患者应该直接而充分地表达需要，不必为自己的“挑剔和苛刻”感到不安——当患者解释味觉发生变化时，他们会理解和体谅；

·汤是一种能够替代传统食物的完美而富有营养的食品，并适合冷藏；

·如果患者发现胃口越来越差了，不妨将1日3餐改为少食多餐。即使不感到饥饿也必须进食，规律的饮食能确保机体获得足够的维生素和营养；

·经常而少量地饮用水或流质能防止脱水；

·向医生询问是否可以饮酒。

肾癌靶向治疗的持续时间

靶向药物治疗应持续多长时间？如果一种靶向药物治疗失败后，可以更换其他靶向药物么？本章节将会围绕这些问题展开介绍。

靶向药物治疗时间是越长越好么？

在分子靶向药物应用并有效的情况下，我们一般主张应该持续应用，直到病情进展或由于毒副作用不能耐受。这里我们所说的有效是指病变明显缩小或基本稳定，但有时有效也可能表现为病灶虽没有缩小或还有增大但其中心可能出现大片坏死、液化以致密度明显减低，这都是有效的表现。

不过，目前还不清楚持续用药是否为最理想的治疗模式。有些副作用像疲乏、腹泻等，在长期使用靶向药物的患者中可能使生活质量下降，但由于间断性的临床试验正在进行中，目前还没有足够的证据证明间断治疗与连续用药疗效相当，所以我们还是建议患者应该坚持用药。

当然，这也不是意味着盲目地连续治疗。在治疗过程中，患者应按照医生的要求，定期到医院进行疗效的监测及毒副作用的随访。一般医生会在约定的时间为患者进行CT扫描或其他影像学的检查来对疗效进行评估，还会通过询问以及实验室检查来判断毒副作用的危害性，并最终做出是否用药、减量或者是停药的决定。

而且，即使没有到复查时间，如果患者有明显不适，也应该及时找医生咨询，以免延误病情或造成严重的后果。医生一般会根据患者的情况做出不同的处理。具体意见如下。

·当患者肿瘤趋于稳定或是出现缩小，而且患者能很好地耐受治疗时，治疗将持续下去；

·当肿瘤明显缩小、局限时，医生会根据情况决定采取有可能根治肿瘤的局部处理措施，比如手术切除、射频消融或放疗等；

·如果疗效肯定，但患者不能耐受治疗的副作用时，医生会减量观察或改用其他治疗方法；

·如果患者病情长时间稳定，但由于副作用（可能较轻）或经济原因，希望暂停一段时间治疗时，也可以考虑在征得医生的同意并严密监测病情的情况下暂停治疗，观察随访；

·如果在患者服药期间肿瘤仍然进展迅速，说明患者对该药的治疗不敏感，医生会根据具体情况，更换其他治疗方案。

应该注意的是，每位患者的情况可能不尽相同，医生会量体裁衣，为每位患者制定个体化的治疗方案。作为患者，同时也有知情权和选择权，应该主动与医生进行积极、有效的沟通，这样可以有助于制定最理想的、最适合自己的治疗方案。

靶向治疗失败后怎么办？可以换其他靶向药物吗？

目前，肾癌的分子靶向药物较多，所以一种靶向药物治疗失败后并非束手无策，医生会根据情况选用其他分子靶向治疗药物、生物治疗、化疗或其他治疗方法。因此，即使一种分子靶向治疗失败，也有可能换用另外一种分子靶向治疗药物。至于哪一种先、哪一种后，目前尚没有足够的证据证明。即使换用同一作用机制的药物，患者仍可能获益。实际上，医生可能会在你的治疗过程中按照最新的研究结果，个体化的为患者制定用药的顺序以期达到最佳治疗效果。

肾癌靶向治疗的费用问题

靶向治疗自从问世以来，价格一直是一个敏感问题。目前用于肿瘤治疗的靶向药物价格都比较昂贵，尤其是肾癌的靶向药物。国内目前用于晚期肾癌治疗的两个主要的靶向药物分别是舒尼替尼与索拉非尼，两者每个周期的治疗费用均为5 万左右，而这仅仅只是治疗1 个月或1 个半月的花费。长期治疗所带来的巨大经济压力，成为了每位患者及家属特别关心的问题。

慈善计划

目前无论是索拉非尼，还是舒尼替尼，都有相应的慈善援助计划，宗旨是帮助患者不因为经济原因而导致靶向治疗中断。

赠药通常有两种情况：全部赠药与部分赠药。通常情况下，如果家境特别贫穷的患者，可以通过指定的机构申请全部赠药。另外的多数患者采用模式为部分赠药，也就是说使用最低限定周期数的靶向药物治疗后，获得终身慈善赠药。索拉非尼与舒尼替尼部分赠药的最低治疗周期数均为3个周期，也就是患者自费应用3个周期靶向治疗后，如果治疗有效，可以通过专门的慈善机构申请后续的靶向药物赠药。具体的赠药流程，可联系医院的慈善医生（负责靶向药物慈善计划的医生）进行了解。

参与临床试验

国内外有关肾癌的治疗指南，都推荐患者积极参与抗肿瘤新药的临床试验治疗。临床试验治疗大多免费提供药物及检查，不仅能保证患者得到最先进的治疗，而且极大缓解了患者的就医经济压力。因此，如果有适合自己的临床试验，应考虑参加。

那么，什么是药物的临床试验？抗肿瘤药物都必须是经过肿瘤患者的“考验”才能上市的。一个全新的抗肿瘤药需要进行20 项左右的临床前研究，在进入人体临床试验之前，是要在动物体内先进行各种药物代谢、毒理方面的研究，然后在人体上经过Ⅰ～Ⅲ期临床试验，如果临床试验结果证明该药是安全、有效的药物才能上市，提供给其他患者使用。

而且，其实最新的“好药”都在临床试验的检验中，如果等待上市还需要7～10年的时间，这又是很多患者等不了的。因此，参加临床试验可能是一位肿瘤患者，尤其是晚期肿瘤患者最好的选择。对于多种治疗失败后的患者，参加临床试验更可能是唯一的选择。如果患者想加入临床试验，就诊时可以向医生询问有无适合的新药临床试验。

肾癌患者的预后

预后是指预测疾病的可能病程和结局。这也是癌症患者和家属比较关心的一个问题。本章节将对不同发展阶段肾癌患者的预后情况作一介绍。

局限性肾癌患者的预后如何？

Ⅰ期、Ⅱ期肾癌占所有肾癌的一大半，此时患者肿瘤仍局限于肾，手术是治疗这些患者的主要方法。令人鼓舞的是，手术可以治愈多数的局限性肿瘤患者。当肿瘤直径小于４ cm时，90%～95%的患者无肿瘤残留，而且复发的概率很小。而当肿瘤直径为4～7 cm时，80%～90%的患者无肿瘤残留，Ⅱ期患者约有75%～80%无肿瘤残留。

那么，是什么原因造成局限性肿瘤患者的风险在不同人群有高低的不同呢？最重要的预测因子，除了肿瘤分期以外，还有肾癌的病理类型和肿瘤分级。传统型肾癌（透明细胞癌）往往比乳头状细胞癌或嫌色细胞癌具有更高的风险，同时，高级别始终是一个危险因素。

其他可能预测复发的因素，包括年龄、一般情况（肿瘤患者是否虚弱）、是否存在肿瘤相关的症状、微小静脉受累情况、微小的肿瘤坏死灶（肿瘤内部的死亡肿瘤细胞）和一些实验室的检查（血小板计数、血沉及血钙水平等）。

在所有这些因素中，肿瘤分期是最重要的，那些早期局限于肾的肿瘤患者往往预后更好，但这也不是绝对的。

转移性肾癌患者的预后如何？

转移性肾癌患者一旦确诊，无论是患者本人还是家属，第一个问题一般都是：“我还能活多久？”根据临床资料，转移性肾癌患者的平均生存时间为12～14个月。新出现的靶向药物可以延长患者的生存期，但目前尚无具体可靠的数据证实。需要注意的是，12～14 个月是大量患者的平均值，对于每位肿瘤患者来说，生存时间可以有极大不同，从几个月到几年不等。某些因素已经被证实对患者的预后有一定的影响（详见表9）。

例如，一般状况良好的患者有获得较长平均生存时间的趋势，肿瘤并没有过于影响他们的生活，这表明肿瘤可能没有那么高的侵袭性。这类患者往往能够更好地耐受各种治疗，身体状态良好的患者往往比那些已被疾病打垮的患者活得要长。但是，即便有表中所列的各种因素，仍不能准确预测具体某位患者的结果，仅仅是对具有相似特点的患者预后提供一个大概的判断。

治疗有效的患者往往存活时间比较长，这并不奇怪。然而，现在还没有某个因素能够用来预测患者对治疗的反应，从而决定对个体患者最好的治疗方案。有一小部分转移性肾癌患者（5%～10%）可以长期存活（超过5年），原因可能为肿瘤惰性程度高（生长缓慢）或者对治疗有完全的反应。患者可以要求医生给出有关所患疾病的具体预测信息，以便知道未来有可能会发生的事情。

肾癌的治疗发展与患者康复

在科学家和医生的共同努力下，肾癌治疗水平近年来取得了长足的进步，患者生存期得到延长。当然，这也离不开患者对治疗的配合、自我监测和自身心理调试。

肾癌过去除了手术之外，常常束手无策，尤其是肿瘤转移后更是如此，但最近10 年来，肾部分切除术的广泛开展，使得肾癌患者术后保留了更多的肾功能，不再顾虑手术对肾功能的损害，而对于晚期肾癌的治疗，更是取得了突飞猛进的进步。

10年前尚无治疗晚期肾癌的有效药物，转眼在数年内，靶向药物层出不穷，整个肿瘤界均为之兴奋。统计学的数据也证实了这些治疗进展，确确实实地改善了肾癌的治疗效果，有数据表明早期肾癌的5 年生存率从88%上升至91%，越来越多的患者长期生存，得到治愈和康复。而最为担心的晚期肾癌患者，5年生存率也提高到10%~20%，甚至有些患者长期带瘤生存，当然随着治疗的进步，生存时间可以越来越长，从而获得肿瘤的长期控制，成为事实上的慢性疾病，这也正是我们所期待的那样，使肿瘤成为一种可控的疾病。

肾癌的治疗进步，不仅仅是科学家与医生的努力，同时也离不开患者的自身努力，这与患者对治疗的配合、自我监测、自身心理调适是分不开的，一个心态良好的患者，其疗效无疑要优于心态失衡的患者。编写这本手册的最大目的，就是让患者掌握一些肾癌的知识，不恐惧它，知之而制之，能更好地去与疾病斗争，与我们医护人员一起去战胜肾癌，迎接美好的明天。

编辑于 2017-09-02