灵素之问 | 四逆散解析

原创 忆忘 腔调中医 2019-11-22

灵素之问

还原古人观察视角和中医经验理法的演进。

栏主

忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。

少阴之为病，脉微细（津虚），但欲寐也（失养或曰伤营，精神衰弱、多睡眠）。[281]

少阴病是伤寒论中极为重要的定义，也是一个重要的转折。描述了两个条件：津血虚（即津虚）导致脉微细，津虚导致功能的减弱（胃虚），精神不振但欲睡眠。即是说，少阴病是虚证的定义：津虚、胃虚。既不是与太阳病对称的表寒证（表阴），也不是实证。因此伤寒论本身采用的不是“两两对称法”，而是多重对称与递归。少阴病与整个实证定义对称。

回到318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

少阴病定义了虚证的状态而不限于寒证，因此可以表现出寒热表里各种情况，也就是虚证兼有实邪的情况。如少阴病二三日无里证可以麻黄附子甘草汤微发汗，这是少阴病机与太阳伤寒的合病，定义为少阴伤寒，甘草麻黄+附子，微发汗祛虚人之表邪。

少阴病可以与任何情况的实证合病，包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病，以及中暑（中暍）。这即是递归法，虚证与实证对称之后，有了少阴病定义，然后出现次级分类：虚加实。

所以传统的误会在于，认为少阴病是寒证、表证，都是无视条文本身含义而胡乱脑补的结果，同时也是阴阳、六经对称理论，造成的严重失误。

但欲寐可以出现在中暑、风温、三阳合病，甚至阳明中风严重的情况，其实都是合病少阴，合病虚证。白虎汤使用甘草、粳米，平补津液，都是少阴药。

所以318条：少阴病，四逆。患者是虚证的表现，出现四逆。实证也可以四逆，如热厥大承气汤证，四逆证也要分虚实，有寒厥、有热厥，有水厥，有气厥。

这里讲的是少阴的四逆，也就是津虚灌注不足的四逆，四肢厥冷，这是表位的情况，里位一系列或然证：其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。

这里全都是指向水证的表现，并需要出现里热里结，水热互结为主，如小便不利为水结，腹中痛是水结，腹泻伴随里急后重是水热互结。

318条没有强调里热，但实际必须是有里热，里热可以不是很明显，但是必有里结，这个结暗示有热，所以里位使用的是枳芍散：

产后腹痛，法当以枳实芍药散；假令不愈，必腹中有瘀血著脐下也，下瘀血汤主之。产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

枳实（烧令黑，勿太过） 芍药（等分）

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。

产后损失津血，处于津虚的状态而有腹痛里结，先考虑水结，用枳实配芍药，行气利水散结清热，可以伴随烦满，结气、水结的表现，还可以治疗痈疽化脓，脓在这里是水热。

表位的灌注不足，并不是寒邪引起，而是津虚无力推动，甚至还有热，这种表位的处理，与29条厥愈足温而挛急未解，是一样的病机，用芍药甘草汤去通血脉解除挛急，实际也可以解除这里的水热引起的肢厥。由于里位有水饮和里热，构成少阳病机，用柴胡去解表和里，表里兼顾推陈致新。

芍药甘草汤实际是少阴法。何以见得？发汗后恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤主之。芍药甘草汤就是少阴病，加附子去治疗这个恶寒。

所以四逆散是一个合方：枳芍+芍甘+柴甘；它的病机治法实际是少阴法+少阳法，即芍药甘草+柴胡枳实；而不是所谓的假寒，四逆散是少阴病与少阳合病，没有寒热真假的问题，而是辨虚实表里寒热。