治疗肝阳上亢证验案(临证)

□马云枝案例一

刘某，女，87岁。患者头晕不适1个月余，既往有高血压病史，1个月前出现发作性头晕，伴二目干涩，双耳轰鸣，视物昏花，未治疗。近期，患者上述症状加重，来到笔者医院就诊。

诊见：精神萎靡，表情疲惫，咽干口苦，急躁易怒，双手及头部颤动，身困乏力，倦怠思卧。

查体：构音不清，双耳听力下降，右耳听力下降明显，反应迟钝，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦细数。

诊断：眩晕(风阳上扰)、痴呆。治宜平肝潜阳，滋养肝肾。

方药：天麻钩藤饮加减。钩藤10克，天麻12克，石决明15克，桑寄生10克，茯神20克，首乌藤15克，黄芩10克，川牛膝10克，杜仲10克，益母草15克，炙甘草3克，川芎6克。共8剂，每天1剂，分早、晚两次温服。

心得体会：

患者为老年女性，87岁，以头晕不适为主证，根据中医症状学辨病属于眩晕范畴，辨证属于阴虚阳亢型。笔者认为，一、从患者生理方面而言，年老者五脏阴阳气血俱虚，阴精阴液亏虚，肾者先天之本也，因此肾阴肾精亏虚为基础；二、肝藏血，肾藏精，精血同源，则肝肾同源，肾精肾阴亏虚，则肝阴肝血不足，阴不制阳，易致肝阳上亢。因此，结合舌脉，该患者属于阴虚阳亢。

脑为元神之府，为髓海，肾精亏虚，则肾髓生化不足，髓海不充，脑窍失养；阴虚日久，阳气偏亢于上，上扰脑窍，故发为头晕不适；肝藏血，开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目，肝受血而能视，二目失于濡润，因此二目干涩、视物昏花；患者津液亏虚，津液不能上承于口，故发为口干咽燥；肝阴不足，阴不制阳，阳亢化风，肝风内动，则肢体颤动。因患者既往多病、久病、年老，所以有出神情憔悴、精神萎靡、倦怠乏力等一系列虚证表现。综上所述，治宜滋阴潜阳、平肝熄风，方选天麻钩藤饮加减，方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药；石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，与君药合用，加强平肝熄风之力，配伍川牛膝活血利水，共为臣药；杜仲、桑寄生补益肝肾以治本；黄芩清肝降火，以折其阳亢；益母草合川牛膝活血，有利于平降肝阳；首乌藤、茯神宁心安神，均为佐药。患者头晕，笔者认为无虚不作眩、无瘀不作眩，考虑患者久病、多病、体虚、体内瘀血聚集，故加入上达巅顶、血中之气药川芎，以增强活血化瘀之力。

案例二

张某，男，49岁。患者诉说头部昏沉不适伴后背烧灼感6年。患者6年前因血压偏高自行服用硝苯地平片后血压降至正常，随后便出现头部昏沉不适，伴有情绪不稳，视物模糊，时有后背部烧灼感。患者曾在当地医院按焦虑抑郁状态给予黛力新及舍曲林治疗，效果不佳。随后，患者又辗转各地寻求中医治疗，不尽如人意，经人介绍，来到笔者处就诊。

症见：患者精神萎靡，食欲较差，舌质暗紫，苔白腻，脉弦细，呈慢性病状态。

既往史：高血压病史6年。

诊断：头晕，郁证，肝阳上亢。可采取疏肝理气、平肝潜阳、活血通络等治疗措施。

方药：天麻钩藤饮加川芎去掉栀子。天麻12克，钩藤10克，石决明30克，杜仲10克，川牛膝10克，桑寄生10克，黄芩10克，益母草15克，茯神20克，首乌藤15克，川芎12克，甘草3克。共10剂，每天1剂，水冲服，分早晚服用。

心得体会：

《素问·至真要大论》中有“诸风掉眩，皆属于肝”的记载。肝主疏泄，主藏血，开窍于目，体阴而用阳。笔者细查病史，认为患者主因病久不愈，情志不畅，肝气郁结，郁而化热化火，肝阳偏亢，上扰清窍，故见头部昏沉不适、血压升高及情绪不稳，肝木乘脾土则见食欲不佳；肝气郁结化热化火，损伤阴液；阳气蒸腾于上，根据背为阳腹为阴之说，两阳相合时有后背部烧灼感。中医四诊合参，笔者辨证其为肝阳上亢证，应用天麻钩藤饮加减，又因患者脾胃虚弱，去掉栀子以减轻寒凉之性。另外，气为血之帅，肝郁气滞则血行不畅，川芎为血中之气药，故加川芎以活血、行气，并配伍西药黛力新以稳定患者情绪，综合治疗以达疏肝理气、平抑肝阳、活血通络之效果。

(作者供职于河南中医药大学第一附属医院)