治疗失眠，或许可以不吃药
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不是所有「睡不着」都叫失眠
失眠的人越来越多，数据显示：
世界上成人失眠率为29%；中国成人失眠率为32.8%。
而且，随着年龄的增加，伴有失眠的人群也越来越多。不是所有「睡不着」都叫失眠，医学对失眠的定义是：
频繁而持续的入睡和（或）睡眠维持困难，并导致睡眠感不满意。
根据这个定义，我们扩展成失眠的诊断标准，必须满足下列A-F所有情况，才能诊断「失眠症」。
■ A. 下列情况至少1项：
入睡困难；
睡眠维持困难；
比期望的起床时间醒来早（早醒）。
■ B. 以下日间症状至少1项：
疲倦，注意力或记忆力下降；
易怒；
工作/学习/社交能力下降；
日间瞌睡；
易犯错误；
对自己的睡眠质量非常关切或不满意。
■ C. 以上这些情况不能用不合适的睡眠机会（比如充裕的睡眠时间）或睡眠环境（比如黑暗、安静、安全、舒适）解释，通俗来讲，有很好的睡眠条件，还是睡不好。
■ D. 这些睡眠困难和日间症状至少每周出现3次。
■ E. 持续至少3个月。
■ F. 这些睡眠困难和日间症状不能用其他的睡眠障碍来解释（睡眠障碍有多种，失眠是其中一种）。
满足上述标准，可以诊断为「慢性失眠症」。病程少于3个月的，是「短期失眠症」。
根据这个诊断标准，很多时候，你可以在家给自己做诊断。例如，如果你有：
1. 晚上入睡困难；
2. 白天精神疲惫，打瞌睡；
3. 没有其他干扰睡眠的问题（不用值夜班，孩子不闹）；
4. 以上问题每周出现3次；
5. 症状持续3个月。
那么，你就是「慢性失眠症」了。
对照这个标准，你也可以排除之前对自己的错误诊断。
比如，我的很多医生朋友，在值班的时候睡得特别不好，这种情况不能诊断「失眠症」，因为，没有一个充裕的睡眠时间，也没有一个好的睡眠环境，不符合「标准C」。
再比如，如果你晚上睡眠时间短，只有4个小时，但是不影响白天生活和工作，仍然精力充沛，不符合「标准B」，这也不是「失眠症」，也许你就是那种「短睡眠者」。
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你为什么失眠？
按理说，人困了自然要睡觉，为什么会失眠呢？
1987年以来，很多研究认为，失眠的原因有「三因素」，也叫「3P模型」：
· 易感因素（predisposing）；
· 诱发因素（precipitating）；
· 维持因素（perpetuating）。
易感因素：指某些人因为遗传或性格原因（神经质、适应不良、完美主义者），他们发生失眠的门槛很低，就算没有诱发因素，也容易失眠。
诱发因素：指诱发失眠的一些因素。比如：工作压力，人际交往矛盾，生活变故等等「应激事件」。如果你本来就有「易感因素」，再加上「诱发因素」，你就很容易发生「急性失眠」，也叫「短暂性失眠」。
急性失眠非常普遍，很多工作压力大的职场人士都出现过。但是，这种失眠是一过性的，在压力这些应激事件解除后，失眠会好转。所以，急性失眠不可怕，我们要关注的是，要防止急性失眠转为慢性失眠。
在这个转化的过程中，「维持因素」发挥了重要作用。其中，「醒着躺在床上的时间过多」就是最重要的「维持因素」。
发生急性失眠后，你可能会：
· 担心失眠的不良后果；
· 害怕睡不够，较早上床，醒着躺在那；
· 在床上做与睡眠无关的行为，比如想各种问题，玩手机等。
以上这些都是不正确的方式，它们会造成「醒着躺在床上的时间」越来越多，持续下去，急性失眠就会变成慢性失眠。
另外，醒着躺在床上，在床上做与睡觉无关的事，这些行为持续下去，慢慢地，就会形成一个条件反射：床=不睡觉。这个时候，「床」已经和「不睡觉」紧密连接在一起，结果就是：上床后怎么也睡不着。
知道了失眠是怎么形成的，治疗办法就有了。
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不吃「安眠药」，也能睡好觉
失眠者都有很多痛点，比如：
· 不吃药睡不着；
· 药越吃越不管用；
· 担心药物的副作用；
· 药物成瘾了，戒不掉了。
其实，治疗失眠，尤其是慢性失眠症，首选的方法并不是药物，而是「认知行为治疗」（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）。
前文说了，慢性失眠中有一个不好的条件反射：床=不睡觉。认知行为治疗，就是用正确的行为切断这条反射，重新回归或者新建一个条件反射：床=睡觉。
最新的欧洲指南、澳大利亚睡眠协会（ASA）、中国失眠症相关指南都建议：
CBT-I是失眠的一线治疗方案。
CBT-I在欧美国家已经开始了二三十年，治疗手段很成熟，如果患者积极配合，有效率可以达到80%左右。而且，长期来看，CBT-I的疗效优于药物疗法。
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CBT-I的具体内容是什么？如何进行？
CBT-I的主要内容包括：
· 认知治疗；
· 睡眠卫生；
· 刺激控制；
· 睡眠限制；
· 放松训练。
认知治疗：纠正你对睡眠和失眠的错误认知。比如，告诉你，每个人需要的睡眠时间是不同的，不要纠结8小时睡眠，失眠没你想象得那么可怕，就算睡不着也没什么等等。
总之，先让你在心态上放松。
睡眠卫生：建立一个良好的睡眠环境和睡眠习惯。比如：
· 改善卧室的环境（温度，噪音，床，光线）；
· 避免睡前吸烟，喝酒，喝茶或咖啡等；
· 抽空处理脑子里的问题，可以写下来，不要把这些问题带到卧室；
· 不要在床上做和睡眠无关的活动，如看手机，电视，读书等（床只能用来睡觉和享受性生活）；
· 如果半夜醒来，不要看钟，继续睡；
· 每天定时起床，包括周末；
· 定期运动可以帮助睡眠；
· 避免长时间午睡，或者尽量不要午睡。
刺激控制疗法：「美国睡眠医学会」认为，刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线治疗方法。
这种方法可以单独使用，效果好。
刺激控制疗法的核心是：不要在床上醒着，不要在床上做与睡觉无关的事。通过行为训练，切断「床=不睡觉」的旧反射，建立「床=睡觉」的新反射。
具体做法：
· 不要早早上床，只在有睡意的时候才躺床（建立新反射）；
· 记住，床只用于「睡觉」和「性生活」。不要在床上读书，看手机，看电视，吃东西等与睡觉无关的活动（切断旧反射）；
· 躺床后，如果15-20分钟还未入睡（期间不要反复看表），就果断离开卧室，做点其他事，等到有睡意的再回到床上（切断旧反射，同时消除难以入睡带来的挫折感）；
· 如果还睡不着，重复上一步；
· 不管晚上几点睡觉，早上都设定好闹钟定时起床，不要赖床（有助于建立规律的睡眠节律）；
· 白天不要午睡，如果实在很困，建议午睡时间不超过20分钟。
睡眠限制疗法：
这种疗法的核心：进一步减少在床上醒着的时间，增加睡眠驱动力，提高睡眠效率。
睡眠效率=估计睡眠时间/总卧床时间。
比如，我晚上11点上床，早上7点钟醒；估计睡眠时间为7.5小时，我的睡眠效率是：7.5/8=0.93，93%。
治疗目标：睡眠效率达到85%。
具体方法：
· 做自己的睡眠日记。每天记录上床时间，起床时间，估计睡眠时间，计算睡眠效率。
· 在近2周的「平均睡眠时间」基础上，加上15分钟，作为接下来的「总卧床时间」。例如，如果你最近2周「平均睡眠时间」是4小时45分，接下来，可以在床上睡5小时。
· 每天固定时间起床。还是接上面的例子，如果你早上6点钟起床，那就在凌晨1点上床睡觉。
· 白天不要午睡。
· 坚持做睡眠日记，当过去的5天睡眠效率达到75%后，卧床时间再加15分钟，即你可以在目前基础上再早15分钟上床睡觉。接上面例子，00:45上床睡觉。
· 重复上诉治疗，直到睡眠效率达到85%，或者自己感到满意。
放松训练：任何一种有效的放松技巧都可以用来减少肌肉紧张，促进睡眠。具体方法包括冥想、正念、渐进式肌肉放松、呼吸技巧等等。这个话题改天再聊。
CBT-I通常每周或每两周进行一次，标准化治疗时间为8周，通过行为训练，重建「床=睡觉」条件反射，让你回归正常睡眠。
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「安眠药」怎么吃才安全？
上面说了CBT-I是治疗失眠的首选方法，那是不是就没药物什么事了？也不是。
现实生活中，CBT-I不会对所有人都有效，另外，很多人没有条件实施CBT-I，对于这种情况，可以考虑借助「药物」来改善睡眠。
治疗失眠的药物有很多，主要包括：
· 苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）；
· 褪黑素受体激动剂；
· 具有催眠效果的抗抑郁药。
BZRAs有两类：
· 苯二氮卓类（BZDs）：比如大家熟知的艾司唑仑，地西泮，阿普唑仑。
· 非苯二氮卓类（NBZDs）：右佐匹克隆，佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆。
BZDs（如阿普唑仑，氯硝西泮）虽然短期内能改善睡眠状况，但是不良反应较多，最常见的：头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、依赖性，次日残留镇静作用等。
特别指出，这类药可能会增加痴呆和跌倒风险，尤其不建议用于老年人。因此，推荐首选「NBZDs」，比如：唑吡坦。注意，哪怕是推荐首选药物，也不是绝对安全，只是相对副作用小而已。
如何尽量减少药物副作用？建议按照以下服药原则：
· 小剂量开始，有效后不要轻易调整药物剂量。按需，间断。
「按需」：根据需要服用。比如：预期入睡困难时，在上床前5-10分钟服用。上床30分后还是不能入睡时服用。第二天有重要工作或事情，可在睡前服用。
「间断」：每周服药3-5天，而不是连续每晚用药。
什么时候需要换药？出现以下情况要去医院复诊，考虑换药：
· 推荐治疗剂量无效，对药物产生耐受，或有严重不良反应，或与正在使用的其他药物发生相互作用时。
· 长期使用（大于6个月）导致减药或停药困难。
· 有药物成瘾史的患者。
换药方法：逐渐减少原有药物剂量，同时开始给新药，并逐渐加量；2周左右完成换药过程。
如何减药？
方法1：逐步减少睡前药量，比如，以前吃2片的改为1片，然后改为半片。
方法2：变更连续治疗为间歇治疗。比如，以前每晚都要服药，改为每周服用3次或5次。
两种方法可以结合起来。
何时可以停药？感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药。如果失眠与其他疾病或生活事件相关，当病因去除后，可考虑减量、停药。
停药原则：注意，不要突然停药，应该逐渐减量、停药，减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数月。
6总结
■ 慢性失眠，首选的治疗是认知行为治疗「CBT-I」。
■ 如果CBT-I无效或没有条件做CBT-I，可以考虑选择药物治疗。
■ 药物治疗，首选「NBZDs」。
■ 不建议长期使用药物治疗失眠。