【每周一例】110期讨论实录 前纵隔巨大占位的常规分析思路
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一切∮随缘:
病例分析:前纵隔正中可见一实性肿块，病灶向两侧均匀生长，部分肺组织受压推移，平扫密度尚均匀，增强扫描快见小片状坏死，坏死边界清楚，部分可见包绕小血管，病灶左前上可见多个小结节融合，临床男性，35岁男性，考虑恶性:淋巴瘤(大B淋巴瘤可以坏死)，鉴别胸腺癌(一般坏死不均匀)
金豆:
定位前纵隔，形态不规则，似乎有些铸型特征，邻近器官推移，部分分界不清，均匀强化，临床没症状，考虑淋巴类疾病，CD，大B，鉴别胸腺瘤。
哦落花时节:
前纵隔巨大肿块，邻近结构推压移位为主，部分包绕血管，增强中度较均匀强化，可见少许低强化区，瘢痕？考虑胸腺瘤，鉴别硬化性淋巴瘤
赵山河:
前纵隔占位，增强呈渐近性强化，周围结构推压，首先考虑生殖类肿瘤，精原细胞瘤，其次淋巴瘤、CD及神经鞘瘤可能，最后加上甲状腺肿瘤。
若晗:
病例一，前纵隔占位，轻度增强，静脉期比动脉期明显，侵犯心包膜，考虑胸腺癌可能能，鉴别CD及淋巴瘤
丽:
病例1.男性，35岁，前纵隔软组织肿块，边缘膨隆分叶，与周围组织分界不清，增强后不均匀强化，可见坏死，心包积液，考虑恶性，胸腺癌，鉴别淋巴瘤。
小兜:
病例一：青年男性，胸闷入院发现纵隔占位，前纵隔巨大占位，纵隔血管受压移位，病灶包绕主动脉，平扫密度尚均匀，增强明显不均匀渐进性强化，强化内部可见坏死区，年轻男性，考虑淋巴瘤或生殖细胞肿瘤
宇宙:
病例1前纵隔实性肿块，中心性生长，边缘欠规整，包绕大血管，纵隔大血管及左主支气管受压后移，气管变扁，心包积液，不均匀渐进强化，可见裂隙样低密度影，边界欠清，考虑精原细胞瘤＞淋巴瘤＞胸腺类癌
紫气东来:
前纵膈肿块，边界清楚，密度均匀，有分叶，临近血管推，考虑胸腺瘤
采莲:
病例一：中年男性，胸闷病史，前纵隔正中肿块，边缘膨隆，有分叶，纵隔内血管、气管受压狭窄，明显强化，其内未见明显坏死，考虑胸腺瘤。鉴别淋巴瘤，生殖源性肿瘤等。
Kery Wang:
前纵隔巨大肿块，增强中度较均匀强化，可见少许低强化区，考虑胸腺瘤，鉴别淋巴瘤、胸腺癌
必有路:
病例一：中青年男性，胸闷就诊
实验室：缺
影像：前纵隔巨大占着，周围肺组织未见侵犯，占位效应比较明显，血管后推，左侧见多发颗粒结节，上腔似乎受累，有一定铸型生长，中度强化，心包积液
诊断：恶性肿瘤 侵袭性胸腺瘤可能
鉴别：胸腺淋巴瘤 类癌
建议：活检
烨:
男性 38岁，前纵膈实性占位，坏死不明显，钙化，病灶推移为主，心包胸膜可见侵犯，常规考虑生殖，淋巴瘤。鉴别胸腺瘤
红星:
男性，35岁，胸闷为主。
影像学表现：
1、定位：前纵隔位置，大血管前方，塑形生长；
2、肿块结构：实性肿块，密度均匀，边界略呈分叶，边界较清；
3、与周围邻国关系较为融洽：性格看起来较为温和，向后方局部挤压大血管并能够轻度进入血管周围间隙内，血管呈部分包裹状，向两侧可见清晰包膜强化及部分血管受推移的征象（贴边）；向前方与前胸壁的脂肪间隙尚清楚，未见明显侵袭性的征象。肿块上缘未见进入胸廓入口，下方层面最多位于主动脉平面，亦见光整包膜强化，因此，表面性格较为温和。
4、血管化程度：增强强化程度评估为轻中度，内部可见微血管的征象，整体肿块强化较为均匀，无明显坏死及钙化；
前纵隔占位性病变疾病谱：胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤（生殖源性细胞肿瘤）、脂肪瘤、胸腺增生、胸腺癌等。
从影像学上分析：至少排除胸腺癌、转移瘤、脂肪瘤以及一些恶性生殖细胞肿瘤；畸胎瘤是多种成分的肿瘤，影像学不不支持，可以排除。
淋巴瘤：质地偏软，血管向血管周围间隙蔓延，分叶更明显，多结节融合的改变，血管漂浮征，不像这个肿块的血管贴边感。
最倾向的考虑：胸腺瘤
胸腺瘤发病年龄约40-50岁，本病例年龄接近。
强化特点轻中度强化；
侵袭性分析：肿块密度均匀，无液化坏死，增强显示完整包膜结构，无心包及胸膜侵犯。病理类型考虑胸腺瘤B1。
徐飞:
前纵隔占位，实性为主，心底大血管推移，三十多岁的男性，考虑生殖源性肿瘤（精原细胞）＞淋巴瘤＞胸腺瘤
王仁杰:
前纵隔巨大肿块，分叶状，增强中度较均匀强化，首先考虑C型胸腺瘤，鉴别生殖细胞肿瘤
南边:
男性，35岁，体检发现，这个年龄，病史，胸腺癌、瘤，淋巴瘤都可以
居中
较大
附近淋巴结大
边界欠清晰
边缘结节感
少许坏死
大血管推移明显
上腔静脉似有侵袭
胸骨不敢说
胸膜、心包似有少量积液
支持恶性
淋巴瘤要考虑
我提胸骨的原因
因为上面的层面没给
但这些层面看，胸骨后方似有一层软组织密度影
所以不敢排除
胸腺瘤，偏侧多
而且边缘结节感偏少
附近淋巴结提示要么淋巴瘤，要么胸腺癌
甄德强:结果
END
最终病理结果：T淋巴母细胞淋巴瘤
小结：
本病例35岁男性，因胸闷发现前纵隔巨大实性占位，无其他阳性体征及实验室检查。前纵隔肿瘤常见疾病谱恶性有：胸腺瘤、胸腺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤，良性及交界性有：胸膜来源SFT、CD、神经源性肿瘤、异位肿瘤等等。
本例影像学特点：巨大、实性、密度均匀、无明显分隔、坏死及钙化、边缘结节感、包绕并推移纵隔大血管、侵犯心包、大血管间隙钻缝生长趋势。
总体考虑恶性，前纵隔恶性肿瘤鉴别发病年龄是一个重要因素。生殖细胞肿瘤一般好发于年轻人，35岁相对偏大，再结合实验室肿瘤标记物，不作为首选考虑。胸腺上皮来源恶性肿瘤包括胸腺瘤、胸腺癌发病年龄则偏大，一般多见于40岁以上。结合影像学特点，肿瘤质地偏软，密度均匀，坏死不明显，主动脉肺动脉间隙有明显钻缝生长并包绕大血管特点，淋巴瘤需要重点考虑。
编辑：丁啸
审核：於雄