肺部磨玻璃结节丨处理原则和共识及手术技巧
本文来源：中华肿瘤杂志, 2019,41(1) : 6-9.
作者：王群 等
随着肺癌CT筛查的普及，肺部磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)的检出率也逐渐增高，这一现象得到了胸外科医师的广泛关注。
肺部GGN是指CT可见边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
根据影像表现肺部磨玻璃影内部成分的均匀程度不同分为无实性成分的纯GGN和包含实性成分的部分实性GGN(混杂性GGN)。
GGN可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。
GGN的病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。
随着肺癌筛查的应用，GGN检出增多，而GGN的影像学表现多样，因而对GGN的正确分类和描述成为肺癌筛查成功实施的重要因素。
美国放射学会根据GGN的影像表现提出了Lung－RADS分级系统：
1级：没有结节或有钙化结节；
2级：实性或亚实性结节<6mm，GGN<20mm；
3级：实性结节≥6mm～<8mm，亚实性结节≥6mm但实性成分<6mm，纯GGN≥20mm;
4A级：实性结节≥8mm～<15mm，亚实性结节≥8mm但实行成分≥6mm～<8mm；
4B级：实性结节≥15mm，亚实性结节实性成分≥8mm；
4X级：有其他特殊征象、影像学怀疑是恶性肿瘤的3级或4级结节。
随着等级的提高，恶性的机会逐渐增大，并且随访过程中GGN的变化情况也影响其分级。
GGNs基本上是因其他原因而行CT检查以及在肺癌CT筛查时意外发现的。对于这部分患者，经过一段时间后复查CT是十分必要的。
多项筛查研究证实，大量偶然发现的GGN在随访过程中吸收或缩小，这一比例甚至高达63%。
纯GGN建议在6～12个月进行随访扫描，确认其是否持续存在，早期随访不会影响这类惰性病变患者的预后。
部分实性GGN可能是由于感染引起的，并且可能在短期随访后消退，因此建议3～6个月进行一次随访以确认其是否持续存在。
对于纯GGN，Kakinuma等分析了2004-2007年CT筛查的7294例患者，发现了439个直径≤5 mm的纯GGN。在>5年的随访过程中，只有45个(10.3%)增大，并且其中只有4个(0.9%)发展成腺癌(微浸润腺癌2例，浸润性腺癌2例)，且这4例腺癌患者出现实性成分的平均时间为3.6年。表明对于<6mm的纯GGN不需要短期随访。
Yankelevitz等采用CT筛查57496例患者，其中纯GGN者2392例(4.2%)，纯GGN中确诊了73例腺癌，从发现到治疗的中位时间为19个月。22例患者在随访过程中出现了新增的实性成分，从纯GGN到部分实性GGN的中位时间为25个月。随访78个月后，肺癌患者的术后生存率为100%，表明任何大小的纯GGN可以按照12个月的间隔进行安全的随访。同时，有研究显示，≥6mm的纯GGN可以安全地进行随访，其生长缓慢，通常需要3～4年才能长大或新增实性成分。
对于部分实性GGN，Fleischner指南建议，对于<6mm的孤立性部分实性GGN，不要进行常规随访。因为在临床实践中，很难在如此小的结节中判断是否存在实性成分，所以通常不需要随访。
对于≥6mm的部分实性GGN，若其实性成分<6mm，建议每年进行随访，至少持续5年。因为虽然部分实性GGN具有更高的恶性可能性，但实性成分<6mm的结节通常多为原位腺癌或微浸润腺癌，而非浸润性腺癌，其切除后5年生存率为100%。如果实性成分≥6mm，则推荐短期随访，确认其持续存在后早期干预。越来越多研究表明，实性成分越大，侵袭和转移的风险就越大，其临床表现和预后与实性结节越相似。
判断何时干预GGN主要依靠GGN的大小、实性成分的大小和动态随访变化。
多中心临床试验JCOG0201入组了≤3cm的外周型GGN545例，其中外周型GGN<2cm且C/T值<25%时，表现为非侵袭性肿瘤(未侵犯淋巴结、血管和淋巴管)，这部分患者的5年生存率为97.1%。
日本国立癌症中心开展了一项多中心前瞻性研究，入组标准为GGN≤3cm，实性成分≤5mm，随访时间为(4.3±2.5)年，将GGN分为纯GGN、异质性GGN(仅肺窗可见实性成分)和部分实性GGN(纵隔窗可见实性成分)。入组时有1046例纯GGN，81例异质性GGN，102例部分实性GGN。1046例纯GGN中，13例(1.2%)发展为异质性GGN，56例(5.4%)发展为部分实性GGN，变化时间为(3.8±2.0)年。81例异质性GGN中，16例(19.8%)发展为部分实性GGN，变化时间为(2.1±2.3)年。纵隔窗上微浸润腺癌的实性成分最长径平均3.3mm，浸润性腺癌为5.5mm；1229个GGN中，仅4.2%为微浸润腺癌或浸润性腺癌；结节最大径是GGN生长的预测因素；只有部分实性GGN中才有浸润性肺癌。
临床工作中部分5～10mm的GGN可以积极干预：
(1) 贴近脏层胸膜的外周型GGN：可局部切除；
(2) 存在高危因素：既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史；
(3) 影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷和部分实性；
(4) 正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET－CT)代谢增高；
(5) 患者对于GGN极度焦虑，无法缓解。
还有部分5～10mm的GGN需谨慎处理：
(1) GGN位于肺实质内，无法局部切除；
(2) 未动态随访的纯GGN；
(3) 部分实性GGN，但影像学无恶性征象，或PET-CT表现为无代谢或低代谢；
(4) 高龄，一般状况差；
(5) 多发GGN。
(1)抗生素的应用：Khokhar等研究了293例小结节，按是否使用抗生素分为两组，结果显示，使用和不使用抗生素的小结节患者的缓解率分别为33%和27%，无明显差别。有肺部症状或CT有感染征象的亚组中，缓解率同样无明显差别。
(2)PET-CT检查：PET-CT对于小的纯GGN无诊断价值，对于8～10mm的部分实性GGN，在进行创伤性检查前建议行PET-CT检查。
(3)GGN贴近胸膜容易胸膜腔播散：有研究表明，纯GGN不会侵犯脏层胸膜，因此不会有胸膜腔播散的风险。
肺叶切除术仍是治疗肺癌的首选，并且在GGN的治疗中也可以取得令人满意的效果。但亚肺叶切除在GGN治疗中的应用得到了越来越广泛的关注。有研究表明，对于纯GGN成分为主的结节，亚肺叶切除可以取得与肺叶切除相似的预后；而对于实性成分较多的GGN，亚肺叶切除仍存在争议。
前瞻性随机对照临床试验JCOG0802已经公布初步结果，与肺叶切除比较，肺段切除除了失血量略多(分别为50和44.5ml)、重置胸管率较高(分别为3.8%和1.4%)和肺泡胸膜瘘发生率略高(分别为9%和7%)，肺段切除与肺叶切除的术后短期效果相似。我们期待JCOG0802的长期随访结果能带来更高级别的证据。
胸腔镜肺叶切除已经成为早期肺癌治疗的标准术式，得到了广泛的开展和推广，技术已经成熟，手术技巧不作赘述。肺段的解剖变异较肺叶更多，所以胸腔镜解剖性肺段切除的难度高于肺叶切除，但通过一段时间的学习，还是能较好地掌握该技术。
术者必须对肺段的解剖和常见变异有一定理论基础，术前必须行胸部薄层CT检查，仔细阅读CT以辨别结节所在的肺段，了解肺段支气管、动脉和静脉的走向和解剖变异。如果有条件进行三维重建，能更直观地了解各种解剖结构的走向。
段支气管是肺段切除术的核心，绝对不能误断，必须精准判断需要离断的段支气管。肺段动脉如果多离断，会导致应保留的肺组织无血供，采用膨胀萎陷法判断段间平面时界线不准确；肺动脉如果少离断，段间平面同样不准确，且段门无法提起，部分肺段组织会被错误地遗留。肺段静脉如果离断多，会导致静脉回流障碍，术后发生咯血，严重时需要二次手术进行肺叶切除；肺段静脉如果离断少，根据段间静脉判断段间平面时会发生误判，可能会遗留应该切除的肺组织。
段间平面的判断方法有多种，最常见的是膨胀萎陷法。肺段的动脉、支气管离断后，以纯氧鼓肺，通过Kohn孔将要切除的肺段完全膨胀，随后单肺通气。保留肺动脉的肺组织中氧气能被吸收，肺组织萎陷，而肺动脉已经离断的肺组织中氧气无法吸收，肺组织无法萎陷。10～15min后，会出现膨胀肺组织和萎陷肺组织的清晰界线，也就是需要切割的段间平面。除此之外，还有高频通气法和注射染料法。
段间平面的切割可以使用直线切割缝合器，也可以使用能量器械(电刀或超声刀)。使用直线切割缝合器方便快捷，且不易漏气，但会造成部分肺组织复张受限。使用能量器械切割能使肺复张得更好，但是耗时较长，且术后漏气时间延长，尤其不适于肺气肿的患者。