以案说医：麻黄加术汤治疗风湿病之临床应用
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以案说医 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第49篇原创文章
金匮要略：湿家身疼烦，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。 麻黄加术汤方：麻黄三两 桂枝二两 甘草一两 杏仁七十个（去皮尖）白术四两
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
陈修园：（前言中湿．但当利其小便者．以湿之在内言之也．若）湿家（之表证．其）身烦疼．（而不发黄．可知未郁于内而为热也．且无小便不利．可知未入于里而为痹也．表则宜汗．而不宜大汗．斟酌其适）可（者．当）与麻黄加术汤．发其（微似）汗为宜．慎不可以火攻之．（致火气逼汗过多而变证也．况又有湿与热合致衄增黄之虑乎．）
此为湿之属表无汗者．出一至当不易之方也．喻氏谓麻黄得术．虽发汗而不至多汗．术得麻黄．行里湿而并可行表湿．止此一味加入．所谓方外之神方．法中之良法也。
曹颖甫：白术专去中焦之湿。
胡希恕：此为急性风湿痹发作，病在表。主要症状：出现麻黄汤证（脉浮紧，身疼药疼，骨节疼痛，无汗而喘）同时有风湿痹病：身微肿，小便不利，用麻黄汤加白术发汗。但因为不能发大汗，所以加白术利尿而减少汗出而微发汗。临床上一般用苍术。苍术一方面利尿，一方面解痹（神农本草经云：白术主风寒湿痹、死肌、痉疸、止汗，消食）。同时可与的意思是需要精细辩证，如有葛根汤，柴胡证，也可以加术。
类聚方广义云：如山行遇雾瘴、入屈井、混堂浴室，湿气热气而晕倒气绝着，均使大剂连服，急苏。
黄元御：湿郁经络，卫气壅遏，而生烦疼，可与麻黄加术汤，麻、桂、杏仁，泻营卫而利肺气，甘草、白术，补中脘而燥土湿。汗出湿消，烦痛自止。慎不可以火攻之，生其内热也。
金 鉴：湿家外证身疼痛者，羌活独胜汤，内证发黄者，茵陈五苓散，唯身烦疼而不发黄这则为外感寒湿，与麻黄加术汤发汗，则寒湿两解。
解析：此条揭示了湿痹表证（身疼烦无发黄），而采用微发汗治疗法。方以麻、桂、杏仁，泻营卫而利肺气，甘草、白术，补中脘而燥土湿。喻嘉言：“麻黄得术．虽发汗而不至多汗．术得麻黄．并可行里湿下趋水道，而并可行表湿．止此一味加入．所谓方外之神方．法中之良法也。”此加白术微发汗之含义。病在表之寒湿，不可用艾灸方法治疗，火劫发汗，必伤营血，有发黄，吐血、衄血等变证。
1、类风湿关节炎 李文瑞用麻黄加术汤加减治疗一类风湿关节炎，手关节变形，不敢着冷水，阴雨天加重，平素视温喜热。方药为生麻黄 10g，桂枝10g，制附子15g（先煎），蜈蚣3条，当归10g，白术10g，老鹳草 25g，桑枝15g，桑寄生 15g，甘草3g，连服3个月，关节痛止，变形未再加重。
戴松铭 以麻黄汤辨证加减治疗类风湿关节炎182 例。药物∶麻黄10g，桂枝 25g，赤芍30g，甘草10g，薏苡仁20g，雷公藤15g。
邪盛∶风湿邪盛者加防风30g，当归 20g，羌活 40g，白术 40g;寒湿邪盛者加制附子 10g，苍术 40g，姜黄 20g，细辛10g;湿热邪盛者加知母 30g，黄苓30g，秦艽40g。
正虚∶脾虚加茯苓30g，白术 40g，砂仁20g;肝肾亏虚加熟地30g，山茱萸30g，枸杞子25g，远志 25g;阳虚加淫羊藿30g，巴戟天 40g，肉桂15g;气血亏虚加人参 20g，黄芪50g，当归30g，白芍30g。瘀阻∶痰瘀加白附子10g，白芥子15g，天南星 15g，白僵蚕 20g;
血瘀：加红花 20g，桃仁 15g，乳香15g，没药 15g;络阻加地龙 20g，穿山甲 10g，乌梢蛇 15g。
观察两组治疗后 ESR、RF 平均值改变情况始疗组明显优于对照组（P<0.05），有显著差异。观察两链治疗有效率，治疗组有效率 90.7%，明显高于对照组。
2.寒湿痹 李春英等以麻黄加术汤治疗寒湿痹 968 96 例中痊愈 56 例，占58.33%，好转36例，占37.5%无效4 例（其中2 例均为服药5剂后停止治疗），占 4.2%，总有效率为 95.8%。
患例1，杨某，女，94 岁， 1993-8-16 日初诊。全身关节冷痛 9 年，加重月余。4 年前因经期受寒淋雨致发热恶寒，肢体关节疼痛，无关节红肿，）当时自以为是感冒，服用抗感冒药诸症减轻，亦未在意。此后经常发作肢体关节疼痛，以双膝双肩为甚，关节冷痛重着、夜俱带双膝跪热炼才得舒。曾在当地医院服中西药或有减轻，但效不巩固。近月余加重，夜间难以人眠，自服抗风湿药效不佳。
刻诊症见双膝关节及双肩关节冷痛，肢体重着，舌暗淡苔薄白脉沉缓。时值秋后，已穿冬装，查双肺（一），心率 59 次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢关节无畸形，（双肩及双膝关节触之冷若冰霜。查血常规正常，ESR 12mm/h。中医诊断为寒湿痹。
治以散寒利湿之麻黄加术汤加减∶麻黄 9g，桂枝12g，杏仁9g，甘草6g，苍术30g/ 制川鸟10g，牛膝10g，蜈蚣2条，片姜黄 15g，水煎服，1剂/日，服药 4剂。二诊见∶精神倍增，双膝及双肩关节冷痛减轻，服药 3 剂期间，夜间已能人眠，仍感关节怕冷，舌脉同上。上方制川鸟改为6g，蜈蚣改为1条，继服 9剂，诸症消失，4年之痼疾十余剂中药得以根除，随诊1年未复发。
例2：郑某，男 35 岁，农民，于1989年12月8日初诊。因冬季衣着单薄，汗出受寒致双膝关节冷痛，屈伸禾利，不能行走，伴恶寒微热，无汗，舌苔薄白，脉弦紧。查双膝关节冷痛，无关节红肿，查 ESR 86mm/h，ASO<500U，诊断为寒痹。给予麻黄加术汤加蜈蚣3 条，制川乌10g（先煎），水煎服3剂。
二诊双膝关节痛止，继服上方五剂，诸症消失而愈，查 ESR 恢复正常，随访 4 年未复发。
3. 风痹 范召义等以麻黄加术汤治疗风痹。
病例：刘某，女，40岁，1989年12月8日初诊，周身半节游走性疼痛年余，初起未注意，后逐渐加重，近因天气寒冷，病情加重。刻诊：关节疼痛部位不定，恶风怕冷，手足不温，皮肤枯燥，无汗，舌苔白微腻质嫩红，脉浮缓，
治法∶发汗祛风，此类和温，方用：麻黄10克，桂枝 10g，杏仁10克，羌活活10克，独活10g，甘草9克，服药9剂，周身关节疼痛大减，自觉手足温暖，手足心津津汗出，复查ESR、ASO已正常。为服药方便，中药改为剂服用，麻黄、桂枝各60g，白术100g，当归、川芎各5g、杏仁 45g，甘草 30g，共研细末，日服 2次，每次 10g，开永冲服。2个月后，关节疼痛消失，复查 RF（一）。
1《素问·阴阳应象大论》曰∶"其在皮者，汗而发之，"本方乃种仲景为寒湿在表的表实痹证而设，是麻黄汤加自宋，麻被汤为表实而设则为表实湿痫，因此临床多以此方治方为恩维立法，适用于痹证身体变痛频热/遇塞湿加重者可用本方加体子6g，生姜三片为引，并嘱患者服药后盖被卧床休息，以身微微出汗为度。
2.本方麻黄与白术相伍，麻黄得术，则虽发汗而不致过汗;术得麻黄，并能行表里之湿，不仅适合于寒湿的病情，而且亦是湿病解表微微出汗的具体方法。
3.临证加减 痹证湿重者则加苍术，土茯苓;风邪偏胜者加防风;寒邪偏胜加细辛;上肢加川芎;下肢加豨签草。
【其他医案】
一、外感寒湿
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