《金匮》和《伤寒》 经方和临床

作者：江西中医学药大学 杨扶国教授

我今天讲的主要是我从事金匮专业的一此体会，题目就叫“金匮和伤寒，经方和临床”。这个题目很大，我只能就我所知道的、所想到的、所了解到的东西跟大家谈一谈，和大家共同探讨。大家都知道《金匮要略》和《伤寒论》的作者都是张仲景，而且两书原为一书，该怎么评价《伤寒论》和《金匮要略》呢？我认为首先应该给三个基本肯定的评价：第一，《伤寒论》和《金匮要略》都是经典著作，都是四大经典之一；第二，《伤寒论》和《金匮要略》是中医从理论走向辨证论治的第一部书，《伤寒论》是有关伤于寒邪等伤寒类疾病的第一本书，而《金匮要略》是杂病的辨证论治的第一本书；第三，直到目前《伤寒论》和《金匮要略》的临床指导意义都极大，尤其经方是我们临床上最常用的方剂。

今天我着重谈经方的问题，《金匮要略》和《伤寒论》的方，为什么着重谈它的方呢？因为方在临床上的应用是举足轻重的，理法方药，处方可以带药，处方可以见到治疗方法，很多医家一辈子的心血、一辈子的经验、一辈子的学术思想，都凝聚在一两个方里面。比如说我们很熟悉一贯煎这个方，但可能很多人不知道魏之琇；很多人都会用痛泻要方，可是却不知道谁创的。他们毕生的经验就是留一两个方给我们，所以方剂是很重要的。有人曾对89位日本汉医处方情况进行调查，结果发现应用最多的前十方为小柴胡汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、八味丸、五苓散、葛根汤、小青龙汤、加味逍遥散。那么大家发现没有，这10个方里有9个是经方，只有加味逍遥散是时方。第二，这9个经方里面《伤寒论》有的，《金匮要略》也有；《金匮要略》有的，《伤寒论》没有。比方说小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、五苓散、葛根汤、小青龙汤这几个方是《伤寒论》和《金匮要略》都有的；而八味丸、桂枝茯苓丸、当归芍药散这几个只是金匮方，《伤寒论》中没有。我是教《金匮要略》的，所以我想强调一下金匮方的应用，但没有贬低《伤寒论》的意思，从方子的应用来看，金匮方不一定比伤寒方应用的少，在某些人、某些地区、某些情况下，金匮方比伤寒方还要用的多。

那么金匮方到底是多少？从全篇来看，25篇总共是262个方，除掉后面的3篇是22篇，总共是205个方。这205个方里面还有的是附方，像茯苓饮，千金苇茎汤等，是29个。剩下总共是176个方，这176个方由3大部分组成。第一部分是和《伤寒论》重复的方，就是《伤寒论》有的《金匮要略》也有，是44个。这44个方的应用有的是《伤寒论》和《金匮要略》相同的，有的是《金匮要略》略有发挥，如甘草泻心汤，《金匮要略》用它来治疗狐惑病；又比如白虎加人参汤，在《金匮要略》是用它来治疗消渴。第二部分是在伤寒方的基础上面加上新药成为新方，新方临床应用更广，效果更好，更适合杂病的临床情况，这类大概是12个方，包括桂枝加龙骨牡蛎汤、茵陈五苓散、黄芪建中汤等等，都是在伤寒方的基础上加了一两味药变成了新方。第三部分就是《金匮要略》独有的方，《伤寒论》没有的，这些方是金匮方的主体，他们在临床上的应用非常广，如肾气丸、当归芍药散、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等等，这些方都是《金匮要略》独有的，应用是非常广的，如果没有这些方，我们在临床上选方则会非常困难。

后世又在这些方的基础上开拓出了许多方，例如钱乙把肾气丸中附子、肉桂除掉变成了六味地黄丸，这是很有名的方了。在六味地黄丸的基础上又派生出很多的方，像杞菊地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、七味都气丸等等，都是在六味地黄丸的基础上加味而来。又比如《金匮要略》中的胶艾汤，是治疗崩漏、胞阻的，组成是阿胶、艾叶、甘草加上四物汤，而《局方》把阿胶、艾叶、甘草除掉就变成了四物汤，那么在四物汤的基础上又派生出了很多方，加减变化很多，我查了一下《中国医学大辞典》，在四物汤这一栏里面有98种治疗变化，如果没有以胶艾汤为基础的四物汤，那我们现在临床上补血、调经都会非常困难。所以金匮方在临床上应用是很多的，影响很大。这里引了原上海中医学院院长程门雪的一段话，他说“治杂病的方法，大多是来源于《金匮要略》，各篇所出之方，几乎无一不妙，指导意义极大”，“经方运用得当，疗效非时方所及，相反来说，用之不当，流弊也较显著”。这个话是很准确的，经方用的对，疗效很好，用的不对，副作用也十分的明显。打个比方说，经方好比是匹烈马，也是匹千里马，如果能够驯服它，能够让它为你所用，那就会日行千里；如果没有这个本事，骑上这匹烈马，就会被马踢伤。我相信各位都是勇士，都能够驯服这匹烈马。

这里我想举个小病例，来说明经方的应用确实不错。有一个三叉神经痛的病人，因为带状疱疹发在脸上引起三叉神经痛。大家都知道三叉神经痛是很厉害的，号称天下第一痛，带状疱疹即便好了，但在脸上还是痛的一塌糊涂，说话、吃饭都受影响。西医用了三叉神经的阻滞疗法，但效果还是不好。后来请中医治疗，因为正好是在少阳、厥阴部位，按一般教材用了龙胆泻肝汤，用了五味消毒饮清热解毒，都没效果。后来我给他治疗，我想，脸部旁边属于少阳、厥阴，前面就应该属于阳明，同时病人口苦、苔黄，这说明阳明有热，阳明有热怎么治疗？我就想到葛根芩连汤，葛根芩连汤本来是治疗阳明协热下利，这里以这个方为基础，加了一些平肝祛风止痛的药物。效果很好，吃到第三包，疼痛减了大半，再吃了三包基本上就好了。我翻了一下这本讲义，伍炳彩老师专门要谈葛根芩连汤的临床应用，他还没有关于葛根芩连汤治疗三叉神经痛的病例，我翻了一下其它资料也没有记载。这说明经方辨证得当，疗效确实是很不错的。

那么接下来讲《金匮要略》和《伤寒论》中药物的应用比较，在药物里有两条可以肯定，第一，《金匮要略》常用药物和《伤寒论》常用药物是基本相同的，比如麻黄、桂枝、石膏、附子这类。第二，基本都是温热药为主，仲景用药是偏于温热的，两书用药基本相同，而且药物都是偏于温热，寒药比较少，这是可以肯定的。个别药物的应用有特色，比如说黄芪这味药，在《伤寒论》里面是没有一个方子有黄芪的，而在《金匮要略》里面有八个方子都有黄芪，这是为什么？主要是因为在杂病中脏腑亏损、气血不足的病人比较多，所以黄芪用的多。另如当归，尤其在《金匮要略》后三篇，妇产科篇里面用的比较多，总共为14方，而《伤寒论》只有四个方子有当归，当归四逆汤、当归四逆加吴萸生姜汤、乌梅丸、麻黄升麻汤这四个方子用了当归，而这四个方子都用在厥阴病篇，三阳没有，太阳、少阳、阳明、少阴、太阴都没有用当归，为什么只有厥阴病篇有当归呢？因为厥阴属肝，肝主血。再如乌头，在《伤寒论》里面没有一个方用乌头，而在《金匮要略》里面有好几个方用了乌头，为什么？因为对于杂病的寒疝、沉寒痼冷，乌头比附子强，这是大家都比较清楚的，痹证用川乌草乌用得比较多，而《伤寒论》主要因为是身感外邪，寒邪为患，所以不用乌头。另外在使用附子方面，《伤寒论》中生附子用得多，炮附子用得少，为什么？因为生附子有回阳救逆的作用，这种应用多在少阴病篇，而在杂病里面多半是用炮附子，炮附子温阳补肾，特别适合杂病的应用。这是我就两书的药物比较举了一些例子，给大家交流。下面分几个问题给大家具体谈一谈。

一﹑水气的发汗和利尿

水气就是水肿，《金匮要略》不叫水肿而叫水气，是从病机上来考虑，现在称水肿是从症状上来考虑。水肿的治疗原则在《金匮要略》里面说的很清楚：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”那么对这个治疗原则，我有三点理解：第一点，这个治疗原则体现了因势利导，就近驱邪的原则和方法，腰以上肿，发汗比较好，腰以下肿，利小便比较好。第二点，腰以上肿一定挟有风邪，所谓风往高处吹，水往低处流，发汗的药多半有祛风的作用，那么上边身肿挟有风邪，所以当发汗。第三点，发汗和利小便关系密切，利小便的时候要加上发汗、宣肺的药物，因为肺为水之上源，有通调水道、下输膀胱的作用，水肿病人如果肺气不宣，那么小便就不利，如果肺气宣发了，能够发挥通调水道、下输膀胱的作用，小便就会增多，这就是所说的宣上利下的治疗方法。下面我举一个病案。

病案一

70年代，我回乡下探亲，当时有很多人找我看病，其中有一个小孩，肾炎水肿，长期水肿，并有蛋白尿，开始在公社里面治没有效，在县里面治也没效，后来到地区治还是没效，最后找土郎中弄点中草药也一直没效。后来我开了一个处方，吃了20多包药，水肿全都消散了，后来那个小孩偷吃很咸的腌辣椒，又复发，再吃这个方，吃了十多包水肿又全消了。后来当地的赤脚医生，用了我这个方，去给其它的水肿病人治病，效果也很不错，当时在当地传为佳话。这个方就是我后来命名为宣肺利水饮的一个方，其药物组成是：桔梗4.5g，杏仁6g，薏苡仁6g，茯苓9g，猪苓6g，陈皮3g，大腹皮6g，木通3g，泽泻6g，五加皮3g，葱白一小撮。这个方实际上就是五皮饮合五苓散为基础的方，其中要提出来的有两点：第一，方中用了桔梗、杏仁来宣肺利水，宣上焦，利下焦，上焦得开，下焦就得通。第二，用了葱白一小撮来通阳利水。后来考虑到这个方有一定的临床疗效，就把这个方称为宣肺利水饮，写了一篇短篇报导，在《新中医》1979年第1期发表。过了七八年之后，在《新中医》1987年第7期，发表了一篇来函摘登，是江苏有个杨医生，他用了我这个方，效果很不错，还举了两个小病案加以验证，我把这两个小病案也带来了，念一下，很短。

“编辑同志，1979年第1期《新中医》载《也谈肾炎从肺施治》一文中宣肺利水饮一方，经笔者反复验证，治肾炎确有疗效，后扩充治其他水肿证，亦有疗效，今特报道，以兹佐证。顾某某，女，5岁，面及周身浮肿一年余，曾经某医院诊断为肾炎，长期给与青霉素、维生素C，强的松、双氢克尿噻、氯化钾等，病情反复，尿蛋白持续为+~~++，易患感冒，感冒后病情诱发加重，患儿父亲心情焦虑不安，前来求治。症见周身浮肿，轻度咳嗽，精神萎靡，纳差，小便少。用宣肺利水饮原方加生白术6g，服药5剂，水肿消退，继服5剂，肿消如常人，尿蛋白消失，再予参苓白术丸巩固疗效，二年后随访，患儿发育正常。王某某，男，24岁，农民，因剧烈咳嗽，咯吐黄色稠痰1周，胸透提示支气管周围炎，给与四环素，棕色合剂治疗，咳嗽消失，继而出现周身水肿，尿少，色黄，食欲不振，精神倦怠，舌苔腻微黄，脉濡滑，尿常规白细胞+，治以宣肺利水，理脾利湿，以宣肺利水饮方，改成人剂量，加生白术、桑白皮各10g，2剂，身肿即消，继服一剂，病告痊愈。”第一个病例总共是用了10包，第二个病人先后吃了3包肿就消了，比我还厉害。我相信他说的是真的，虽然他也姓杨，我也姓杨，但是他是江苏人，我是江西人，素昧平生，他没有必要吹我捧我。一封短短的来函，也没什么必要弄虚作假，所以我相信他说的是真的。这样一个平平淡淡的方子，能有这样的疗效，确实很不简单。

其实肾炎从肺治，水肿从肺治，并非从我开始，很早就有人开始提倡了。上海有个曹颖甫，是经方大家，也是我父亲的老师，他写了两本书，一本叫《金匮发微》，一本叫《伤寒发微》，教《伤寒论》《金匮要略》的可能都知道。他有一个病例，就是一个水肿患儿，开了麻黄附子细辛汤，复诊的时候，他没有去，叫学生去的，学生看到老师开的方有一定疗效，但是效果不明显，就加了两味药：桔梗、杏仁。加了两味药之后效果很好，三天之后肿就消了。后来老师知道了这个情况很高兴，说他的学生用药用的很好。他进而指出病“亦有当利小便之证，必先行发汗，而小便始通者”。有的小便不通的病人，要先发汗，小便才能通。“盖大气不运，则里气不疏，肺气不开，则肾气不降”。就是说如果只是利小便，不从肺来考虑，是不好的。他的理由是说得通俗一点，就是宣上焦、利下焦的方法，提壶揭盖的方法，大家都知道这个术语，治疗水肿病人要提壶揭盖，要宣上利下，我用这个方，用桔梗、杏仁，可能就受这个影响。那么还有喻嘉言也强调“凡禽兽之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利而成肿满，以清肺为急，此义前人阐发不到，后之以五苓、五皮、八正等方治水者，总之未悟此旨”。所以，利小便治水肿要从肺考虑，不从肺考虑，就是没有领悟到这个精神。这是我的一个体验，也是《金匮要略》中发汗利尿相互关系的一个验证，我们在临床上用越婢汤发汗利小便治水肿，实际上发汗是不多的，主要还是通过利小便来增加尿量而消除水肿。

当然，水肿从肺论治也要一定的指标，也要有症状根据，不是说所有水肿都要用发汗利水的方法，应该有它的辨证依据。这个辨证依据我讲4个，供大家参考。第一是有头痛、鼻塞、流涕等外感风邪的症状；第二是有咳嗽、气喘、胸闷等肺气不宣的症状；第三是有咽喉干燥、红肿疼痛等风热侵犯咽喉的症状，肾炎往往和咽喉感染有关系，有这些症状我们也可以考虑宣肺的方法；第四个是脉浮，尤其是寸脉浮，寸脉浮往往是有外感风邪、外感寒邪的表现。所以我提出这4个辨证依据，有外感风邪的症状，有肺气不宣的症状，有脉浮的症状，有咽喉疼痛的症状，应该从这四个方面的依据，来考虑水肿病人从肺论治。水肿肾炎从宣肺治疗，不是水肿的肾炎可不可以呢？我想也是应该可以的。水肿消退了，肾炎蛋白尿长期不退，可不可以从肺考虑呢？也应该是可以的。只要有肺气不宣的情况的存在，我们治疗肾炎、尿蛋白等等，都可以考虑。

二﹑白虎加人参汤治消渴

这里的消渴主要指的是2型糖尿病。2型糖尿病现在临床很多见，已经成了除肿瘤、心脑血管疾病之外的第三大杀手，现在全世界的糖尿病人起码有一到两亿。11月14号世界糖尿病日，中央台发了个信息，说南京陆军总医院胰岛移植成功，糖尿病有望彻底治愈，其间报导全国现在有六千万糖尿病人，这个数字有点太大，但起码两千万以上是有的，按我们国家2%的发病率，13亿就有两千多万。所以糖尿病人越来越多，威胁我们的健康，甚至有些部落，威胁他的生存，有报道说毛利族的发病率是50%，威胁到他们整个民族的生存。原先6月27号是糖尿病日，后来我发现11月14号也是糖尿病日，有两个糖尿病日，可见对糖尿病的重视，糖尿病的危害之大，影响之深。糖尿病在我们国家发现得很早，在《内经》就提到“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”这是《内经》的原文，《内经》早就把它定为“富贵病”，肥腻、油腻的东西吃多了就得糖尿病。而且糖尿病尿中有糖也是我们国家最早发现的，在唐代《古今录验》就提到，糖尿病人的尿是甜的，比西方在公元1700年左右发现尿里有糖，早了八、九百年。

消渴在《金匮要略》里专门有一篇“消渴小便不利”，是专门谈消渴的。糖尿病分为上、中、下三消，这是后世教材里面说的最多的，口渴为主是上消，饮食增多为主是中消，小便增多是下消。上、中、下三消的雏形在《金匮要略》已形成，《金匮要略》里上消以口渴为主，为肺胃热盛、津亏热结，治用白虎加人参汤。中消是以消谷饮食为主，为中焦热盛，书中未出方，李东垣补用调胃承气汤，以泄热、泻胃火为主。下消是饮一溲二为主，排的水比喝的水还多，为命门火衰，釜底无薪，就像煮汤，下面没有火，中间都是冷的，上面就是干的，治用肾气丸。最近熊曼琪教授在研究糖尿病的时候提出一个观点，她发现糖尿病人大便总是干结的，百分之五、六十以上的病人大便是秘结的，而且有血瘀的表现，所以她提出燥热和瘀血相结是糖尿病人的基本病理变化，所以用了桃核承气汤加味，很多综述、教材里都用了这个资料，以泄下、活血化瘀为主，补充丰富了中消的辨证施治的内容。这里我举一个病例。

病案二

患者涂某，女，58岁，在2000年春节的时候开始口干，欲饮，慢慢的一天要喝两热水瓶的水，而且要喝冷的，吃东西也增加了，小便也增加了一些，但人却逐渐消瘦，口苦、苔薄黄、脉细弦稍滑。4月28号检查空腹血糖是16mmol/L，经治疗效果不好，从2月份一直拖到5月份，效果一直不好。我给的诊断是肺胃热盛、灼伤津液，用白虎加人参汤加味：生石膏30g，知母、太子参、天花粉、生地、黄精、北沙参各15g，竹叶、麦门冬各12g，甘草8g，大枣7枚，粳米一撮，同时配服黄连素。黄连素是老药新用，有降血糖作用，我在临床用的比较多。因为是个下岗工人，条件比较差，所以很难坚持天天吃药，断断续续总共吃药五十来包。到8月份来诊，自诉7月13号检查血糖是7.3mmol/L，口渴也不太明显，于是就改用益气滋阴、润燥的药物进行治疗。到9月8号血糖是6.7mmol/L，10月9号的空腹血糖是5.3mmol/L，后来就不吃中药了，只用黄连素维持。到01年4月6号，他带了邻居来看病，他说自己空腹血糖维持在5.0~6.0mmol/L，中药也没吃了，日常只是吃点黄连素。从开始的16mmol/L，到现在控制在正常范围，效果还是不错的。

用白虎加人参汤来治疗消渴，有人做过动物实验。在1978年，富杭育在《中医药研究参考》中作了个报导，说白虎加人参汤确实能降血糖，而且有意思的是，他分开用单味药做试验，也出现了一些我们意想不到的情况。这个报导有几个要点：第一是白虎加人参汤可以降血糖。第二是用单味药，知母和人参分别都能够降血糖。第三是生石膏配知母、生石膏配人参，能够增强降血糖的作用。第四个结果跟我们意想的不一样，是人参和知母配用，降血糖的效果不但不加强，反而会削弱，本来知母和人参都是降血糖，两个合用降血糖作用应该是加强的，但是它不加强，反而削弱，而削弱的程度和剂量有关系，人参的剂量越大，削弱的程度越大，知母的用量大，削弱的作用反而小，而只有在知母和人参的剂量在2∶1的时候，才基本能维持降血糖作用，2∶1就是原来白虎加人参汤的知母和人参的比例，原方知母6两，人参3两。如果这个报导真实的话，试验准确的话，那我们就很惊异，在《神农本草经》365味药中，是怎么挑出这几味药来组成白虎加人参汤的？是根据什么要把人参和知母的比例定为1∶2？怎么找到的这个剂量和比例？这确实是个谜，所以我这里用了出神入化这个词，甚至这仍难以表达我们的惊异，这是个谜。我们的中医药有很多谜，经络就是个大谜，如果把经络的实质搞出来了，绝对能拿诺贝尔奖，但这个问题到现在已经几十年了，从中央到地方一直在研究，到现在没有弄清。如果说经络是个大谜，那么这就是个小谜，怎么样用这几味药来治疗糖尿病，又要用2∶1的剂量来发挥作用，说不清楚，所以我们中医药里面要研究的问题很多。现在我们中医界风生云起，出了很多事，我听到有人说中医是伪科学，有人说要取消中医，现在余秋雨又说，中国不是四大发明，是六大发明，除了原来四大发明之外，还有中医中药针灸，还有天文历法。好在还有一批中医名家，还有在座的各位，热衷于中医中药事业，我想我们中医会越来越有发展，走自己的路，让他们说吧。

三、加龙骨牡蛎汤类方的运用

加龙骨牡蛎汤类方，我这里指的是5个方，即柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，还有《小品》的二加龙骨汤。这5个方有什么特点呢？我想至少有以下两个：第一，这5个方治疗的都是情志方面的疾病，包括惊狂、烦躁、卧起不安、失精梦交、失眠等精神方面的症状。第二，这5个方的适应症里有虚证有实证，像柴胡加龙骨牡蛎汤就是个实证，而桂枝加龙骨牡蛎汤是个虚证，它放在虚劳篇里，治阴阳两虚，失精梦交，是个虚证，虽然加龙骨牡蛎类方有虚证、有实证，但是它的基本治疗范围都是精神情志方面的疾病。后世用的比较多的是张锡纯，他在《医学衷中参西录》里面对龙骨、牡蛎的运用很广，大家可能都看过这本书，我认为这是近百年来最有影响的一本书。他用龙骨、牡蛎，用三棱、莪术，用乳香、没药，用黄芪﹑淮山都是很有特色的，而且很多方都是他自己创的。比如我们常用的镇肝熄风汤、活络效灵丹，都是他创的方。张锡纯有一段话，说“龙骨味淡，微辛性平，能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱。凡心中怔忡，多汗淋漓，吐血、衄血，二便下血，遗精白浊，大便滑泻，小便不禁，女子崩带，皆能治之。”所以这个应用范围就很广了。

这5个加龙骨牡蛎汤里面，临床报导的最多的，一个是柴胡加龙骨牡蛎汤，一个是桂枝加龙骨牡蛎汤，大家翻翻教材，翻翻有关的报导就知道了，范围涉及得很广，起码十几个病种。我在临床用的也还可以，这里举了两个病案，给大家介绍一下。

病案三

患者汪某，男，70岁，职业是老师。2006年4月21日首诊，因妻子患病而心情焦躁，加上感冒发热，病情加重。到我看的时候，他的症状是身上一阵冷一阵热，上面热下面冷，口干口苦，口中乏味，不想吃东西，心烦，头汗出，晚上睡不着，只能睡两三个小时，甚至彻夜不眠，很痛苦，大便不结，小便一般，舌苔黄腻，脉沉缓。我的诊断是少阳寒热夹杂，热邪扰心，心神不宁。他的主要症状三个：第一是失眠，第二是口苦苔腻，第三是一阵热一阵冷。如果是单纯的口苦，苔腻，晚上睡不着觉，应该用黄连温胆汤，或者用十味温胆汤，或者十味温胆汤加黄连，以治痰热内扰。但是他的特点是一阵冷一阵热，上面热下面冷，有这个症状就不好用温胆汤了，为什么呢？因为病犯少阳，凡是寒热夹杂，寒热往来，都跟少阳经有关系，他是病在少阳，那么我就开了柴胡加龙骨牡蛎汤。因为大便不结，所以除掉了大黄。另外也没用铅丹，铅丹有毒，一般不用。柴胡加龙骨牡蛎汤就是小柴胡汤除掉甘草，加桂枝、大黄、铅丹、龙牡。我在这里没有用大黄，用了黄连；没有用铅丹，用了代赭石。有的人也用赤石脂代铅丹。病人吃了药之后，效果比较好，寒热减轻，睡眠好转，但感疲倦乏力，考虑到疲倦乏力，就加了3g党参。吃了这个药之后三天，寒热不明显，睡眠大有好转，后因妻子准备动手术，心中牵挂，又发寒热，失眠严重，于是就改用桂枝加龙牡栀豉汤，加黄连、茯苓、大枣、远志。但这个方开了之后当天晚上就不行，第二天就打电话给我，说吃了这个方不行，又寒热发作，又睡不着，我就约了病人复诊，再次用了柴胡加龙骨牡蛎汤，加了桂枝、秦艽、白芍、酸枣仁。服3包，寒热全除，晚上睡6、7个小时，还高高兴兴到广州来看望妻子，到广州还写信给我表示感谢。

病案四

患者李某，5月下旬就诊，这个病人更顽固。十年前车祸，吓坏了，精神很紧张，受刺激，失眠，一般晚上只能睡两、三个小时，白天也睡不着，安眠药吃到5、6片都不起作用。同时作冷作热。他的特点是先怕冷，怕冷之后坐在椅子上用被子衣服捂着，之后又烦躁出汗。我还是用柴胡龙牡汤，同样没有用大黄和铅丹，加了些安眠的药物。第一次晚上能睡4个小时，中午能睡1个多小时，他说十多年都没有这么好睡过，都没有这样精神过、舒服过。到了6月14日，已经吃药十多天，晚上能睡5、6小时，白天睡一个小时，怕冷发热症状也没有了。

这两个病人，他们的特点都是有寒热，有苔黄，而且都是失眠严重，都用了柴胡加龙牡汤。临床报道中有人这样提出来，精神神志方面的疾病，凡是属于热证、实证，都可以考虑用柴胡加龙牡汤。我翻了一些资料，精神分裂症、神经官能症、癫痫等很多报导，都用柴胡加龙牡汤。宣传最多的是日本人，而且提出了三个指标：第一是精神不安；第二是胸腹部的悸动，这个国内没有报道，但是日本人重视腹诊，腹诊比我们强，他们有关中医的书籍里面，腹诊说的比较多，而且很多经方都有腹诊指征；第三是大便秘结。但是我想，不一定是这样，还有一个寒热夹杂，寒热往来的症状，这应该算是指征之一。我上面说的病案，本来是用黄连温胆汤，用十味温胆汤，但是没有用，因为不对症，因为有寒热往来的症状，是属于少阳证，再有口苦苔黄的症状。凡是符合这些症状的，我们在临床上不管遇到失眠、癫痫，还是抑郁症，还是精神分裂症等等，都可以考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤。至于桂枝加龙骨牡蛎汤，临床用的也很多，篇幅关系，就不再提。

四、黄疸的辨证施治

关于黄疸的辨证施治，我把《金匮要略》和《伤寒论》做了个比较。相同的方面有三点：第一，黄疸都和湿有关系。《金匮要略》明确指出“黄家所得，从湿得之”，黄疸是离不开湿的。《伤寒论》没有明确这么提，但是茵陈蒿汤利湿清热，而且说“从寒湿中求之”，都强调了湿。第二，都和瘀有关系。这个《金匮要略》和《伤寒论》相同的，《金匮要略》提出“脾色必黄，瘀热以行”，《伤寒论》提出“瘀热在里，身必发黄”，都有个“瘀”，所以有人提出来，病在血分，是黄疸的基本病理变化之一。《伤寒补正》提出：“一个瘀字，便见黄疸发于血分，凡气分之热不得称瘀”，说明黄疸病跟血分有关系，病在气分不能叫瘀。就是说《伤寒论》和《金匮要略》都强调两个字，一个是“湿”，一个是“瘀”。第三条就是阳黄和阴黄的区别。阳黄和阴黄是我们后世治疗黄疸最常用的一个分类方法，而在《伤寒论》和《金匮要略》里就已经打下了基础，在有关条文里我们可以看出阳黄和阴黄的分类，隐隐约约可见。

当然不同的地方有很多。第一如治疗分型，《金匮要略》分５个型：谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，还有虚黄，《伤寒论》没有明确分型，所以在治疗上面《金匮要略》更丰富多彩，有10个方，《伤寒论》只有３个方，这是他们不同的地方。第二是病因和基本病机方面，《金匮要略》说“黄家所得，从湿得之”，那么为什么有的湿发黄而有的湿不发黄呢？湿邪在什么情况下才引起发黄呢？这些《金匮要略》没有，而《伤寒论》在这方面强调的比较突出，如236条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”，就是热透到外面就不会发黄了。“但头汗出，身无汗，剂颈而返，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”，在什么情况下发黄呢？一个是“但头汗出，身无汗，剂颈而返”，就是身上没有汗，只有头这里有汗，加上小便不利，湿热没有出路，就会引起发黄。湿热没有出路表现在两条，第一条是汗出不透，第二条是小便不利。所以说《伤寒论》在描写黄疸的发病机理方面，比《金匮要略》要详细。第三点是预后方面。《金匮要略》提出“腹满者难治”，“腹如水状不治”，这个《伤寒论》没有提，我觉得这是符合临床实际的，重症肝炎、急性肝坏死，都腹胀得明显，说明这个病不是一般的病。再就是提出黄疸的治疗病程，一个黄疸病人要治疗多久呢？《伤寒论》没有提，《金匮要略》提到“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上差，反剧者为难治。”说明黄疸病人病程大概是18天左右，治疗9、10天左右，病就应该开始好转了。如果治到10天以上，病没有减轻，反而加剧，这个预后是不好的。这个讲的比较细，比较精确，比较贴近临床，而《伤寒论》没有这个描写。这里介绍一个病案。

病案五

患者谭某，40岁，下岗工人，正在打工，加班加点很累，人觉得很疲倦，身重乏力，吃不进，恶心，这样断断续续有几个礼拜。首诊05年8月22日，他是8月19日左右出现黄疸。来看病的时候症状是精神萎顿，两目深黄，皮肤也黄如橘子色，小便深黄，胃脘闷胀，不思饮食，口干不明显，肝区只有些许闷胀，无压痛，大便日一次，成形。肝功能化验主要指标：总胆红素70.2μmol//L，谷丙转氨酶832U/L，谷草转氨酶461U/L，二对半是小三阳，这是原来就有的。舌苔黄腻，脉沉细缓。我的辨证是阳黄，是湿热蕴结熏蒸所致，治用茵陈蒿汤合茵陈五苓散化裁。为什么辨为阳黄呢？第一是舌苔黄腻，第二是黄如橘子色，小便深黄。虽然其它的发热、口干还不明显，但还是属于阳黄。用药如下：茵陈、赤芍、马鞭草各30g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻、山栀各10g，苍白术、制大黄各8g，砂仁6g。之所以用砂仁，是怕苦寒太过。8月26日，精神好转，胆红素降到67.2μmol//L，谷丙转氨酶降到490U/L，谷草转氨酶降到126U/L了。9月5日，总胆红素降到53μmol//L，谷丙131U/L，谷草62U/L，黄疸基本上消退了。9月12日，总胆红素23μmol//L，谷丙66U/L，谷草49U/L，病人基本健康。后来就改用逍遥散加茵陈、丹参、泽泻、党参。到9月17日，总胆红素17.4μmol//L，谷丙39U/L，谷草35U/L，病遂告愈。那么这个病人，黄疸消退基本正常是在9月12日，8月22日到9月12日，是十来天，时间和《金匮要略》所说的时间基本吻合。这个病人来的时候，因为考虑到谷丙转氨酶八百多，谷草五百多，我就让他住院，他因为经济很困难，所以要求在家里吃药，观察几天，如果病不好转，再考虑住院。我就跟他说，如果这几天腹部胀满，不舒服，你就要考虑住院，另外，牙齿、鼻子出血，也要考虑住院。为什么？因为《金匮要略》说了：“腹满者难治”、“腹如水状不治”。就现在来说，重症肝炎往往是腹部胀满开始，所以我说要住院。牙齿、鼻子出血，是湿热深入血分，也应该考虑住院。结果很好，吃了第一包药就好转了，转氨酶、总胆红素都降下来了，18天之内，应该说就恢复正常了，效果还是不错的。

通过这个病案，可以体会到几点。第一是经方治疗黄疸，简捷有效。这个方基本就是茵陈蒿汤合茵陈五苓散，没有什么花花草草的药，效果还是挺好。第二，治黄疸要活血化瘀，这是我们应该注意的一点。我刚才说了，《金匮要略》和《伤寒论》的共同点，一个是“湿”，一个是“瘀”，都考虑到瘀血的问题。北京关幼波提出过一句话：“治黄当活血，血活黄自却”，没有瘀血了，黄就会消退。所以这里用了活血化瘀的药物，用了赤芍药30g。第三点体会是马鞭草降酶有一定的效果。降酶我喜欢用马鞭草，作用很不错的，当然这不是单味药，我不好说这个方降酶就是马鞭草，但起码我可以说用了马鞭草，跟马鞭草还是有一点关系，当然方剂是合力，是一个集体的作用。第四点就是我刚才所说的，《金匮要略》讲黄疸的病程“当以十八日为期，治之十日以上差，反剧者为难治”是符合临床实际的。如果到十日这个病人黄疸不降，那就不是一般的问题了。从我在临床教学时统计的数字来看，《金匮要略》这一条符合临床实际。第五点，就是治疗黄疸不能苦寒太过，避免苦寒败胃。所里我在一派清热退黄药物里面，加了砂仁，就是防这一点，而且到基本正常的时候，我改用了逍遥散来治疗，没有将大黄等苦寒药用到底，兼顾到了脾胃。我们现在一般认为，对于黄疸病人、肝炎病人，就是要用清热退黄的药物，苦寒药物用到的比较多，但是历代有不同的看法。清末江苏医家余听鸿有个《诊余集》，和我们一般的认识不一样，他说“余治黄疸数百人”，“用大黄、栀子者，百中仅有一二；用苦温淡渗芳香之品，虽误无妨；余每见误服栀黄，即恶心泄泻而使胃惫；若误汗，即见气促汗多，因而愤事多矣。”意思是什么呢？第一，他用温药治黄疸用的多，用寒凉药用的少，栀子大黄用的很少。第二，用温药治疗黄疸，虽然说辨证方面有时候不是那么对症，但是副作用不大。第三点，用多了苦寒药，胃气衰败，造成不良后果的很多。这一条在其它论述黄疸的著作里面提的很少，这是一个比较独特的见解。我父亲在治疗肝炎的时候，也有相似的论述，他说治疗黄疸要分阴黄和阳黄，不可以见到黄疸就说是阳黄，就用苦寒的药物，阴黄的存在要引起注意，阴黄用茵陈四逆汤，这是《伤寒论》和《金匮要略》没有提到的。

在这里补充谈一下，《金匮要略》里面还有一个虚黄，“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”对这一条，有不同见解。上海近代的陆渊雷认为这个是萎黄，是气血不足，血不化色，所以面色是黄的，但眼睛不黄，这就是所谓的萎黄。《金匮要略心典》的作者尤在泾认为，虚黄应该是眼目发黄，是黄疸的一种，他称为脾虚土色外泄，脾属土，土是黄的，脾虚，脾土的颜色就会暴露在外面。近代我们各种版本的教材，尤其《金匮要略》教材，现在出到六、七版了，在这个问题上面反反复复。一版说萎黄，到第二版说虚黄，到第三版又说萎黄，争论不休，最近这一版，第七版倾向于虚黄。虚黄和萎黄有什么不同呢？虚黄是黄疸的一种，是脾虚其色外泄引起的一种黄疸，而萎黄是贫血，不是黄疸，它们区别在这里。黄疸三大种，一个是肝炎性黄疸，一个是阻塞性黄疸，一个是溶血性黄疸。红血球破坏太多了，胆红素处理不及，出现黄疸，伴有严重贫血，溶血性黄疸应该说相当于《金匮要略》所说的萎黄。我父亲在1958年第七期《中医杂志》上面，就提到了治疗一例溶血性黄疸的体会，病案如下。

病案六

患者男，16岁，学生，出现黄疸，黄疸指数50个单位，血色素3g，红血球大量破坏。病人出现很多气血不足的症状，面目淡黄，神色萎靡，唇色淡白，少气懒言，经常发低烧，口淡不欲食，大便溏，小便略黄。虚黄里提到小便自利，小便自利就说明不是湿，我刚才说了小便不利是湿邪内存的基本症状，是邪无出路的基本表现，“但头汗出，渴饮水浆，小便不利者，身必发黄”，《金匮要略》也说到“湿闭之侯，小便不利，大便反快”，湿邪有两个主要症状，一个是小便不利，一个是大便溏软。所以他小便自利，说明不是湿邪引起来的。脉大而缓软，则为虚黄。治疗应该用甘温法，用黄芪建中汤为基本方，组成：黄芪12g，桂枝6g，白芍12g，甘草7g，生姜7g，大枣5枚，饴糖30g另冲。这是基本方，后来又加了当归、党参，后来又用黄芪建中汤合真武汤。治疗到后来，黄疸指数减到11个单位，血色素增加到7.2，黄疸消退，基本健康。这个58年就报道了，只要是实事求是，应该认为《金匮要略》里这条虚黄是黄疸的一种，而不是萎黄。我后来又关注各种杂志关于溶血性黄疸的治疗报导，但是一直没有，一直到1987年，《湖南中医杂志》第五期，其中举了一个例，就是溶血性黄疸，这个病人经医院诊断为溶血性黄疸一年多，面部两目皮肤发黄，四肢软弱乏力，心悸气短，语音低微，大便溏，舌淡苔薄白，脉濡细。文中没提虚黄，而提阴黄，认为是脾虚湿蕴，气血不能生化所致，治疗用温中补虚，益气生血的方法，用小建中汤合当归补血汤。用了黄芪30g，桂枝9g，芍药12g，炙甘草9g，大枣20g，生姜3片，当归6g，煎后合饴糖120g服用。总共治疗了一个多月，取得很好效果。这是我这几年收集到的第二个溶血性黄疸病例，应该也属于虚黄。

有趣的是，有人用茵陈蒿汤治疗其它的病。本来中医的方剂有两种，一个是通用方，一个是专用方。通用方就是很多病都能用的方，像补中益气汤、四物汤、四君子汤、十全大补汤，这是很多病都能用的方。专用方就是这个病用这个方，它不治其它的病，像白头翁汤、茵陈蒿汤等等。但我最近发现一个很有趣的报导“茵陈蒿汤治疗2型糖尿病60例观察”，我们教《金匮要略》、《伤寒论》的都知道，茵陈蒿汤就是治黄疸，很少治其它病，这里怎么拿去治糖尿病呢？这很新奇，这个报导发表在《新疆中医药》2005年第三期，以一个月为疗程，用3到4个月，结果显效22例，有效28例，无效10例，总有效率为83.33%。在文章里面他说，观察组病人有个特点，就是形体肥胖，体重乏力，胸脘痞满，渴不多饮，大便不畅，舌苔黄腻，认为这一组的消渴病人是因为湿热困脾，脾胃运化失职，气血津液运化失常而造成的。这个很有趣，茵陈蒿汤本来是专用方，这里却用来治疗消渴，作为通用方来用，我觉得这个作者在经方的运用方面很有功力，否则想不出用茵陈蒿汤来治疗糖尿病。湿热内困用茵陈蒿汤来治疗确实很不错的，而且我认为这一组消渴病人，若论上、中、下三消归属，应该属于中消范围。

厥阴寒热夹杂证和乌梅丸

第五个问题要给大家介绍的是厥阴寒热夹杂证和乌梅丸。《伤寒论》里提出了厥阴病的提纲“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”这是厥阴病的提纲，没有处方。厥阴病的主方到底是什么方呢？《伤寒论》条文里面不明确。厥阴病里面有很多方剂，有吴茱萸汤、当归四逆汤、乌梅丸等等，后世多半认为厥阴病的主方应该是乌梅丸，我赞成这个观点。在很多方剂书里面，把乌梅丸放在驱虫剂里面，这不一定恰当，虽然它有驱虫作用，但应该说驱虫作用不是乌梅丸的主要作用，乌梅丸的主要治疗对象是厥阴寒热夹杂证。我们在临床上碰到很多寒热夹杂的病人，怎么分辨？我认为，在少阳是寒热往来，在厥阴是厥热胜复，不但是寒，而且是厥，手足冰冷，甚至人会昏厥，这是临床上我们应该注意的一点。厥阴病寒热夹杂，寒热往来，或者厥热胜复，这是常有的情况。为什么会有这个情况呢？我想有这几方面原因：第一，少阳和厥阴相为表里，在少阳是寒热往来，在厥阴往往表现为厥热胜复，在表是少阳，在里是厥阴，在表是寒热往来，在里是厥热胜复。第二，厥阴是阴尽阳生之脏，阳气来复则热，阴气未尽则寒则厥。第三，足厥阴肝属木，木生于水，本身能够生火，所以往往具有水火两脏的特性，故多表现为寒热夹杂。《石室秘录》提出这样一句话“肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不得远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也。”就是说治疗肝病的时候，用热药的时候往往有寒药，用寒药的时候往往有热药。为什么？因为它的水火两重的特性。从这三个方面来考虑，厥阴寒热夹杂症比较多，尤其是乌梅丸证。

所以很多医家都认为乌梅丸应该是厥阴病的主方，比如柯琴提出：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”吴鞠通也指出：“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴，防少阳，护阳明之全剂。”厥阴病主要症状包括厥热往来，甚至出现昏厥，一日一发或数日一发，头晕目青，口渴而喜热饮，心中烦热而又怕冷，胃脘嘈杂但不欲食，或有呕吐，胃脘胁腹疼痛，甚则难以忍受，脉弦，舌苔或黄或白或腻。当然不可能一个病人都出现这些症状，出现其中几个，我们就可以考虑。关于肝病的治法，《金匮要略》提出“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”这三个方法。内经也提出了相应治法：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”乌梅丸里面有酸敛、辛散、甘缓这三个治法，它用附子干姜配黄连、黄柏，是大寒大热的药物放在一个方里面，具有理肝和胃，祛寒清热的作用，是寒热相配的登峰造极之作，用之得当，收效甚捷。我们中医里面寒热相配的方子很多，如《金匮要略》中白虎汤加桂枝、桂枝芍药知母汤、附子大黄汤等等，都是寒药和热药相配用的。但我认为，登峰造极之作是乌梅丸，热到附子、干姜，寒到黄连、黄柏，确实是很不容易的。以下举两个病案。

病案七

患者章某，女，18岁，小时候开始每半个月左右发作一次上腹疼痛，发作的时候很剧烈，甚至发作到昏厥不省人事，一痛就昏厥了，同时有先怕冷，后发热的症状，口渴，气上冲胸，呕吐，但是从来没呕吐过蛔虫，四末清凉，眼白是青蓝色，脉弦而缓，舌苔白润，舌根部有薄黄苔，临诊的时候腹胀，腹部有压痛。我给的诊断是厥阴寒热错杂，寒热错杂表现在什么地方呢？一个是恶寒发热，先憎寒后发热；另一个是口渴，却四末清凉。从这些情况来看是厥阴寒热错杂，而且她主要表现为昏厥，痛的时候就昏厥。那么方用乌梅丸加白芍，药物组成：乌梅、当归、党参各10g，川椒5g，附片8g，杭白芍7g，干姜、黄连、黄柏各3g，桂枝5g，细辛2g。剂量都很轻。2剂后，疼痛明显减轻，因为乡下来的，只带了6包药回去。过了两个多月，她爸爸来了，他说效果很好，疼痛轻了，寒热、昏厥没有了，后来我在这个方的基础上面又开了一个方，让他带回去服用。这是个昏厥，胃痛剧烈，寒热夹杂的顽症。

病案八

第二个患者45岁，起病两天，胸部及胃脘胀闷作痛，难以忍受，呻吟不止，胃脘板硬而拒按，口干而极喜热饮，人甚怕冷，间或呕吐痰涎，小便色黄有灼热感，大便不畅，舌上满布滑腻黄苔，脉象弦数。这个患者痛得很剧烈很厉害，口干，但是喜欢喝热的，喝滚烫的，但又舌苔黄腻。他以前用什么方呢？第一次用小陷胸汤，痰热结胸，口干，舌苔黄腻，胃脘疼痛，像是痰热结胸，用了小陷胸汤，但没有效。第二次用了大柴胡汤，《金匮要略》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”就是说心下满痛，拒按，按了痛得更厉害，这是实证，宜用大柴胡汤，但是这个病人用了也不见效。后来考虑到口干，喜热饮，小便黄，灼热，但是人又怕冷，于是考虑寒热夹杂，那么用方也是乌梅丸：乌梅、黄连、当归、党参各9g，附子、桂枝、白芍、黄柏各6g，干姜3g。一包药疼痛大减，两剂之后疼痛大部分减轻，四五包药后，这个病人胃痛就好了。说明寒热夹杂的乌梅丸证在临床上只要辨证正确，是有一定效果的。

肝病的治法是很复杂的，其治法复杂来源于肝病比较复杂，肝病复杂在什么地方呢？我想是这样几点。第一，肝的功能很复杂，肝主筋，开窍于目，主风等等，功能复杂。第二，肝主风，包括风热、风湿、风寒都有，因为风邪能够兼挟其它病邪，善行多变，而肝是主风，还有血虚生风，热极生风，肝风内扰，肝风内动等。第三，肝的经脉分布最广，从头顶到脚底都有分布，三阴经不上头，但是足厥阴肝经上头，它与督脉交接于巅顶，而且肝的经脉经过前阴，所以肝的经脉循行范围最广，出现的病症也最多。所以基于以上的原因，肝病是最复杂的。王旭高在《西溪书屋夜话录》里面指出来“肝病最杂，而治法最广”，并列出了34条肝病治法，这是中医书籍里面专门谈肝病治疗的一本专书，后来很多人对肝病治法都进行了研究，包括叶天士、秦伯未、岳美中等等。但我总觉得肝病治法比较乱，有的含义相同，有的概念不清，所以我写了一篇文章，叫做《肝病治疗十二法》，哪十二法呢？疏肝，这个大家都清楚，就是逍遥散之类的。清肝，丹栀逍遥散。泻肝，龙胆泻肝汤之类。柔肝，即养肝阴的方法，如一贯煎之类。养肝，这里指补血的方法，如四物汤之类。缓肝，这是《金匮要略》的方法，肝苦急，急食甘以缓之，如甘麦大枣汤、百合地黄汤、芍药甘草汤。敛肝，即收敛，肝为将军之官，肝气太过，用收敛的方法，以酸苦药相配，如连梅饮之类，黄连配乌梅。镇肝，即指重镇，以介类药物镇肝熄风，张锡纯的镇肝熄风汤就是代表方。平肝，平肝是指肝风内动，我们用羚羊角、天麻、钩藤这样的药物。镇肝和平肝不同在哪里呢？镇肝是肝阳上亢，平肝是肝风内动，比如说高血压，头胀头痛面红，上重下轻，那么这个属于肝阳上亢，应该用镇肝的方法，一旦发生中风，口眼歪斜，半身不遂，那就属于肝风，要用平肝的方法。这是两个阶段，是叶天士所说的肝阳化风，肝阳上亢，化为肝风，引起肝风内动。温肝，指肝经虚寒用温肝的方法，如当归四逆汤之类。过去认为肝无补法、肝无温法，这确实不对，肝也有虚证，也有寒证，所以用温肝的方法。搜肝，是指风邪侵入经络，引起肢体经络麻痹疼痛，治用虫类药，如全蝎、蜈蚣这些药物来搜肝，这是我们治疗痹证常用的方法，经久不愈的疼痛，用搜肝的方法。理肝，理肝是我画蛇添足补的一个方法，用乌梅丸的方法，治疗肝经厥阴，寒热夹杂，还没有一个肝病的治法来概括，所以我就把他称为理肝，这个提法到底恰当不恰当，合适不合适，就要请教高明了。

这是我今天要给大家介绍的主要内容，按照惯例，应该附上提问，今天我讲了那么多，请大家多多提意见。

【名师答疑】

问：糖尿病用黄连素的剂量，是否治疗期及维持期的剂量都是每次两片，每日3次？

答：糖尿病用黄连素是老药新用，杂志上有报道。剂量通常我是这样掌握的，空腹血糖低于8.3mmol/L的，用量为每天3次，每次3片。空腹血糖低于13.2mmol/L的，用量为每天3次，每次4片。空腹血糖大于13.2mmol/L的，一天3次，一次5片。也就是说轻证一天3次，一次3片；中间的证候是一天3次，一次4片；重证，用5片，一天3次。

问：讲义第81页第1行讲到了“改用桂枝龙牡加用栀豉连苓枣志等药。第二日即来复诊，云寒热失寐复发”，请问何故？

答：这个问到点上了，我当时不用柴胡加龙牡汤而用了桂枝加龙牡汤，是有两个原因。一个就是前面服了柴胡加龙牡汤之后效果不太好。第二就是因为有身体疼痛，所以我用桂枝加龙牡汤调和营卫。可是用了桂枝加龙牡汤效果不好，第二天就跑来复诊了，所以第三次又改回柴胡加龙牡汤。

问：刚才提到一个宣肺利水饮治疗的病例，是急性肾炎还是肾病综合征？还有就是杨老师对肾病用激素治疗怎么看？

答：当时我在乡下治疗那个小孩，没有拉去医院作检查，他只是说查出有蛋白，没有治好，从他的病程来看已经超过半年了，在县里面、公社、地区都治了，都没有治好，应该属于慢性肾炎吧。至于激素，还是尽量不要用激素。

问：病例中那个张姓18岁女性患者，如果症状中没有昏厥，又应当如何辨证？

答：如果她没有昏厥，我觉得还是从厥阴考虑。因为她昏厥的时候有先恶寒后发热，她疼痛厉害，昏厥，同时先怕冷后发热，这是厥阴病的主要症状，我认为还是应该从乌梅丸证考虑。

问：目前中医人才江河日下，后继乏人，这个现象是否和传统国学文化在国民教育中占据的课程非常少有关？是否和“道”方面的书籍较少有关？目前中医药院校使用的教材是否可以取消？取消后能否用经典和后世名家的代表著作作为高等医药院校的教材？这样是否能培养出更多的人才？

答：这是个大问题。我刚才说我们中医药界是风生云起，一波三折，出现很多问题。首先中医是后继乏人还是后继乏术？我认为是后继乏术，而不是后继乏人。因为我们从事中医药教育那么多年，培养那么多学生，如果说现在的中医反而没有以前的多，我就不太相信。过去培养中医是学徒式的，带出了一批好的医生，但是数量有限。过去的学校，有名的是上海几个中医院校，我们江西是姚国美办的中医学校，培养的人才也是非常有限的。而现在基本上每个省都有一个中医学院，经过这么多年的培养，人才是不缺。虽然有的改行了，也是允许的，学其它专业的改行的也多得很，只要是我们中医学院的人，出去之后，根据不同的情况，不同的环境，能够有所作为，都是培养成功，即使不搞中医了，而做了企业家，做了经理，做了董事长，那也好得很啊，中医学院的人才散布到各个专业，那为什么不好啊？为什么一定是我们的失败呢？即使不管那些改行的不再从事中医的人，我们培养的在中医药领域工作的人还是很多。所以我觉得不是乏人的问题，而是乏术的问题，就是我们的医疗水平，临床效果还不高，还满足不了广大病者的需求，还赶不上现代医学发展的步伐。第二个要想说的，就是中医的发展为什么比较缓慢？它和现代医学距离太大了。现代医学为什么发展那么快？因为它和现代科学结合得很紧，它和整个科学都是互动的，都是结合的。我们独立于现代科学之外，能发展那么快吗？所以我觉得现代医学的发展是日飞千里，我们是比较慢。第三个观点就是，以前我们强调中西医结合，但现在很多人不这样看了，中医有中医的发展道路，西医有西医的发展道路，中医和西医哪个高明呢？谁也不能说哪个高明，甚至有的老中医提出来，你说是健身操先进还是太极拳先进呢？是京剧先进还是芭蕾舞先进呢？是二胡先进还是小提琴先进呢？提出那么一些例子，就是说中医要发展就要走自己的路，西医发展也要走自己的路，就是说中医要按照自己传统的模式来发展，但这个还是有争论。我的意见是现在中医的现状不容乐观，但也不用太悲观。现在我们年轻的一代，博士、硕士，这些精于钻研的中医，正在积极地全身投入地钻研中医，提出了很多不同的看法，提出了很多新的见解，而且临床上取得很好的疗效，做了大量的工作，我们的前途还是光明的。在座的各位我看前途都是光明的，世界是属于你们的。

问：我有几个问题。请问经方用药是不是只看方证药证，而不从脏腑经络理论指导用方用药？当遇到一个病人来就诊时，杨老师是如何选择辩证方法的？如何看待六经辨证与脏腑辨证的关系？请举例说明一下杨老师提出的温肝法治肝病这个方法的应用。

答：关于治病的方法，脏腑经络等等吧，这是个大问题。从《伤寒论》和《金匮要略》来看，《伤寒论》是六经辨证，六经辨证不但可以治伤寒，还可以治其它杂病。柯韵柏提出来六经辨证就能够治疗杂病，但是真正从六经辨证的不是很多，先父杨志一在世的时候，以六经辨证治疗伤寒、血吸虫病、胃溃疡、肝炎等等，据我所知，近现代真正能够用六经辨证的方法在临床上进行治疗的不多，先父算一个。我带了本书《近百年百名中医临床家专辑》，这是我编的，这上面六经辨证的临床运用不少，在近代把六经辨证运用于临床，先父是个典范。从我们《金匮要略》来看，以脏腑辨证为主，从现在的临床来看，脏腑辨证还是第一位。像我举的那个三叉神经痛的例子，用其它方法没有效果，因为面部是属于阳明的，就考虑到阳明病，用葛根芩连汤，是六经辨证的一个考虑。关于温肝法，当归四逆汤是一个，吴茱萸汤也应该是一个，还有暖肝煎也是一个。

问：传统中医的传承问题如何解决？如何将中医医术传承下去？比如脉诊、望诊技术。还有就是邓老提出要培养铁杆中医，时下中医药大学培养的学生临床都在用西药，中医院招聘西医临床医生，你觉得这样的培养方式成功吗？这样下去中医还有希望吗？

答：中医的基础发扬问题，有两种意见，一个是学院派，一个是师徒派。1956年周总理提出建立四所中医药大学之后，中医学院就普及到各个省了，以本科教学的方式，以学院教学的方式来培养中医药人才，也出了一些人才，但是整体来说水平是不高的，有的人甚至提出来，中医学院培养出来的人才是一个西医中专加一个中医中专，因为他们中医西医都要学。但现代科技发展到今天，连西医都不学行吗？现代疾病不知道，化验单看不懂，病人跟你没有共同语言，因为病人接受的都是现代科学教育，没有共同语言行吗？所以中医学院有中医学院的难处，既要学中医又要学西医，而这两种理论是互相不沟通的。中医学院学生原来学的都是数理化，现在又学阴阳五行，这个弯度很大，有个过程，有的人弯度转得好，有的人弯转得不一定好。所以学校教育有它的局限性，有它的弊病，因此后来有人提出，还是老师带徒弟的方式适合中医的实际情况，能够出人才。应该肯定，师徒式确实出了不少人才，我们老一辈的中医很多都是师徒式出来的，而且某个地方只要是有师徒式传承下来的，这个人的水平在当地都是比较高的，技术比较好的，这个我们要承认。所以有人提出来，搞两种培养方法，一种就是中西医结合式的，有中医也有西医，以中医为主；一种就是从小培养起，少年培养起，培养纯中医的，从小就让他背《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》，背得滚瓜烂熟，让头脑里面就是中医。原来有少年班的，不知道广东以前有没有少年班，好像山东搞过，但效果怎么样，社会应影响怎么样，就不太清楚了。但这两种方法我们都可以一试。

问：现代青年中医都想拜名师，名老中医又不愿意带徒，怎么解决这个问题呢？

答：这就不是我能解决的问题了。现在有这样两种情况，有的老中医带徒可以，他要带自己的儿子、自己的孙子，搞家承，别的人他不带，这是一种情况。当然也有很多德高望重的老先生，不保守的，只要是可以塑造，只要是有前途，只要勤奋，只要愿意拜他为师，他都是很愿意带的。

来自：中医知识学习馆