《金匮》和《伤寒》 经方和临床（三）
《金匮》和《伤寒》 经方和临床（三）
三、加龙骨牡蛎汤类方的运用
加龙骨牡蛎汤类方，我这里指的是5个方，即柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，还有《小品》的二加龙骨汤。这5个方有什么特点呢？我想至少有以下两个：第一，这5个方治疗的都是情志方面的疾病，包括惊狂、烦躁、卧起不安、失精梦交、失眠等精神方面的症状。第二，这5个方的适应症里有虚证有实证，像柴胡加龙骨牡蛎汤就是个实证，而桂枝加龙骨牡蛎汤是个虚证，它放在虚劳篇里，治阴阳两虚，失精梦交，是个虚证，虽然加龙骨牡蛎类方有虚证、有实证，但是它的基本治疗范围都是精神情志方面的疾病。后世用的比较多的是张锡纯，他在《医学衷中参西录》里面对龙骨、牡蛎的运用很广，大家可能都看过这本书，我认为这是近百年来最有影响的一本书。他用龙骨、牡蛎，用三棱、莪术，用乳香、没药，用黄芪﹑淮山都是很有特色的，而且很多方都是他自己创的。比如我们常用的镇肝熄风汤、活络效灵丹，都是他创的方。张锡纯有一段话，说“龙骨味淡，微辛性平，能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱。凡心中怔忡，多汗淋漓，吐血、衄血，二便下血，遗精白浊，大便滑泻，小便不禁，女子崩带，皆能治之。”所以这个应用范围就很广了。
这5个加龙骨牡蛎汤里面，临床报导的最多的，一个是柴胡加龙骨牡蛎汤，一个是桂枝加龙骨牡蛎汤，大家翻翻教材，翻翻有关的报导就知道了，范围涉及得很广，起码十几个病种。我在临床用的也还可以，这里举了两个病案，给大家介绍一下。
病案三
患者汪某，男，70岁，职业是老师。2006年4月21日首诊，因妻子患病而心情焦躁，加上感冒发热，病情加重。到我看的时候，他的症状是身上一阵冷一阵热，上面热下面冷，口干口苦，口中乏味，不想吃东西，心烦，头汗出，晚上睡不着，只能睡两三个小时，甚至彻夜不眠，很痛苦，大便不结，小便一般，舌苔黄腻，脉沉缓。我的诊断是少阳寒热夹杂，热邪扰心，心神不宁。他的主要症状三个：第一是失眠，第二是口苦苔腻，第三是一阵热一阵冷。如果是单纯的口苦，苔腻，晚上睡不着觉，应该用黄连温胆汤，或者用十味温胆汤，或者十味温胆汤加黄连，以治痰热内扰。但是他的特点是一阵冷一阵热，上面热下面冷，有这个症状就不好用温胆汤了，为什么呢？因为病犯少阳，凡是寒热夹杂，寒热往来，都跟少阳经有关系，他是病在少阳，那么我就开了柴胡加龙骨牡蛎汤。因为大便不结，所以除掉了大黄。另外也没用铅丹，铅丹有毒，一般不用。柴胡加龙骨牡蛎汤就是小柴胡汤除掉甘草，加桂枝、大黄、铅丹、龙牡。我在这里没有用大黄，用了黄连；没有用铅丹，用了代赭石。有的人也用赤石脂代铅丹。病人吃了药之后，效果比较好，寒热减轻，睡眠好转，但感疲倦乏力，考虑到疲倦乏力，就加了3g党参。吃了这个药之后三天，寒热不明显，睡眠大有好转，后因妻子准备动手术，心中牵挂，又发寒热，失眠严重，于是就改用桂枝加龙牡栀豉汤，加黄连、茯苓、大枣、远志。但这个方开了之后当天晚上就不行，第二天就打电话给我，说吃了这个方不行，又寒热发作，又睡不着，我就约了病人复诊，再次用了柴胡加龙骨牡蛎汤，加了桂枝、秦艽、白芍、酸枣仁。服3包，寒热全除，晚上睡6、7个小时，还高高兴兴到广州来看望妻子，到广州还写信给我表示感谢。
病案四
患者李某，5月下旬就诊，这个病人更顽固。十年前车祸，吓坏了，精神很紧张，受刺激，失眠，一般晚上只能睡两、三个小时，白天也睡不着，安眠药吃到5、6片都不起作用。同时作冷作热。他的特点是先怕冷，怕冷之后坐在椅子上用被子衣服捂着，之后又烦躁出汗。我还是用柴胡龙牡汤，同样没有用大黄和铅丹，加了些安眠的药物。第一次晚上能睡4个小时，中午能睡1个多小时，他说十多年都没有这么好睡过，都没有这样精神过、舒服过。到了6月14日，已经吃药十多天，晚上能睡5、6小时，白天睡一个小时，怕冷发热症状也没有了。
这两个病人，他们的特点都是有寒热，有苔黄，而且都是失眠严重，都用了柴胡加龙牡汤。临床报道中有人这样提出来，精神神志方面的疾病，凡是属于热证、实证，都可以考虑用柴胡加龙牡汤。我翻了一些资料，精神分裂症、神经官能症、癫痫等很多报导，都用柴胡加龙牡汤。宣传最多的是日本人，而且提出了三个指标：第一是精神不安；第二是胸腹部的悸动，这个国内没有报道，但是日本人重视腹诊，腹诊比我们强，他们有关中医的书籍里面，腹诊说的比较多，而且很多经方都有腹诊指征；第三是大便秘结。但是我想，不一定是这样，还有一个寒热夹杂，寒热往来的症状，这应该算是指征之一。我上面说的病案，本来是用黄连温胆汤，用十味温胆汤，但是没有用，因为不对症，因为有寒热往来的症状，是属于少阳证，再有口苦苔黄的症状。凡是符合这些症状的，我们在临床上不管遇到失眠、癫痫，还是抑郁症，还是精神分裂症等等，都可以考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤。至于桂枝加龙骨牡蛎汤，临床用的也很多，篇幅关系，就不再提。