正邪相争话伤寒（253~262）

253．阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。方三十七。（用前第二方，一云大柴胡汤。）

白虎汤证也是发热汗出，但那是濈濈然连绵不已之微汗出，不象本证是汗多而且急，有不尽不止之势。所以一个需要清，一个需要急下。当然仅仅从汗出的多少还不好把握，我们没法定一个尺度来确定多少汗为多，其实从脉象上最好区分，白虎汤证脉洪大，本证脉沉实。但仅脉沉实也不行，因为一般的大便硬也是脉沉实，所以必须汗出多和脉沉实结合起来才能确定为急下证。太阳汗出多容易亡阳，阳明汗出多容易亡阴，这还是我们在249条所说的道理，即太阳阳气散，阳明阳气聚。

254．发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。方三十八。（用前第二方。）

发汗后不解，可以转属阳明，论中已经多次提到，但一般多要经过白虎汤证的阶段，或调胃承气汤证的阶段，本证则是直接形成了腹满痛，腹满痛是有燥屎的特征，按理来说燥屎都是逐渐形成的，和日数有很大的关系，如第251条，在得病二三日的时候，只能用小承气汤微和之。本证既然形成燥屎这么迅速，说明病人平时就阴虚燥实，发汗以后，津液外亡，燥结马上形成，已有无水舟停之势，如果不当机立断的给予急下，将来恐怕下亦不通。要避免此证的形成，可能需借鉴后世的滋阴发汗法。

255．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。方三十九。（用前第二方。）

腹满不减有两种含义，一是攻下之前腹满持续，没有减轻的时候，这能说明什么呢？我们知道腹满有虚寒性的，随着阳气的盛衰，其满是时做时止，这种情况不但不能攻下，还有给予温阳。如果是实热性的腹满，因为存在有形的阻滞，不会自动减轻，这时就应当下之。腹满不减的另一个含义是，下之后腹满仍未减，或只下了少量粪便，腹满减轻的程度有限。但只要没出现其它变证，就不是误下，而是攻下的力量不足，下之未尽，所以要继续攻下，改用力量大的大承气汤。

256．阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。方四十。（用前第二方。）

论中合病的情况不少，但由于阳明属土，少阳属木，有个相克的关系，就使得二者的合病有了些与众不同。阳明虽为万物所归，但前提是阳明有足够的实力，并且要有一个时间过程，阳明化热化燥都是逐渐形成的。前面提到太阳阳明合病时，因邪气突袭阳明，不但不会大便硬，反而会下利；少阳阳明合病也是这样，阳明正在体内消磨水谷，邪气突然杀进来，把水谷津液都从大便排出了。如果是太阳阳明合病，外面还有太阳在抵抗形成的表证，这时阳明和太阳的目的都是一样的，即把邪气再打回去，给予解表升提止利的葛根汤就行了；现在是少阳阳明合病，少阳受病后的实质是少火被郁，也就是木气不舒畅，就象一个人心情不畅时要发脾气一样，少阳可能就要打盆摔碗，倒霉的当然是阳明胃土，会使下利加重，而且这个下利不再是太阳阳明合病的下利水谷津液，而是木火郁滞克土造成的热利，一定伴有里急后重的症状，需要黄芩汤之类的来治疗。也就是说少阳不但不能象太阳一样，帮助阳明阻挡一部分邪气，反而给阳明添乱子，阳明这时可以说是并受内忧外患。能不能挺住，就看正邪的实力对比了，如果脉以大为主，说明邪气主要在阳明，并且阳明实力还可以，会逐渐化热化燥，把邪气都降住，形成万物所归，无所复传的局面；如果脉以弦为主，那是少阳邪气过旺的表现，下利不容易止住。如果脉不大也不弦，而是滑数，那是旧有宿食，阳明受病后不会下利，而是形成腑实证，少阳木火内郁则迫津外出，形成热解旁流，用大承气汤下之即可。

257．病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。四十一。用前第二十四方。

258．若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

病人发热七八日之久，没有恶寒体痛等表证，说明这个发热是个里热，又没有腹满便硬潮热等里证，这时有两种可能，一是邪气已经入里，但还没有聚集，所以脉不沉实；二是邪气根本不在正面战场了，而是悄悄地潜入了阴血。第一种情况虽然还没有形成腑实证，但已经没有表证，且发热七八日还不消散，是热有根底，根底在胃肠，可以以下代清，阳明通畅，热自可除。如果是第二种情况，热在血分，用气分的方药攻下阳明根本打不着它，而且削弱阳明的实力，血分之热乘机进入阳明胃肠，阳明受热，又没有燥屎阻塞，必定消谷喜饥。 血分之热进入胃肠之后，未必就停止不动，可能随着攻下而继续下利，这样热有出路，但因为热是存在于血中，血也必定随热一起下，就协热便脓血；也可能攻下之后又六七日不大便，则热无出路，必与血结滞于胃肠之中而为瘀血，要用抵当汤攻瘀血。

这里给人一种感觉，好象第二种情况是没有判断好病情的误治，其实不然，我们知道在仲景方中只有攻血热的方子，还没有清血分热的方子，那么对这样一个血热证该怎么治呢，热不在表不能发汗，不在胃肠之中不能攻下，白虎汤只清气分热，也不能用。张仲景想到在体内实力最强的还是阳明，还是要想办法用阳明来对付它，于是就先攻下一次阳明，这是让阳明先“示弱”，在评书中叫做故意卖个破绽，邪热一看阳明有机可乘，就大胆的攻入阳明了，这一进来才发现上当，后悔也晚了，因为阳明是万物所归，象漩涡一样，进来容易，想沿原路出去不大可能，只能是最后从大便利出，或被攻下攻出，这是把分散的血热集中起来。如果不用这个办法，邪热在血分散漫的存在很难办，下之以后，脉不浮仍数，浮脉消失就说明热不在散漫了，而是变得比较集中。

259．伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿一作温在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

湿邪运行不畅才会形成发黄，如湿热黄疸是汗出不畅，热不外透，小便不利，湿不下出，被封闭在一个空间中，缺乏流动性，这样就会酝酿发黄。本证是伤寒发汗已后，不存在热不外透的问题，但由于素体阳虚湿盛，发汗后阳气更虚，不能运湿，湿邪仍然是缺乏流动性，因此也能郁滞发黄，是属于寒湿，其色必晦暗，口不渴，脉沉迟。

湿热发黄是空间狭小引起的，发汗或下之，打开密闭的空间就能痊愈，寒湿发黄是动力不足引起的，所以汗或下打开空间的办法没有用，反而损伤阳气，因此说不可下也，发黄是发汗后出现的，当然也不可发汗。于寒湿中求之是说需要温阳化湿。

260．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。四十二。用前第二十三方。

伤寒过了七八日之久，热要由表入里了，里热就可能变成正式的阳明病，但由小便不利知阳明的燥气不旺，不能形成腑实证。阳明热力不强就无法蒸出汗去，使热郁滞在里面，和不能由小便排出的水湿结合而郁蒸发黄，上条寒湿发黄病性属阴，黄色晦暗，本条湿热发黄病性属阳，黄色必鲜明如橘子色。

前面说了湿热发黄是空间密闭造成的，想打开空间既可以从上面发汗，也可以从下面通利二便。这里因为有腹微满，所以要让湿热从下而去。至于这个腹微满是怎么引起的，不好确定，既可以是因为小便不利，也可以是因为阳明燥化能力不强，不能形成正式的腹满，只是形成了微满，即有轻微的大便不通。不论是哪种原因，茵陈蒿汤中栀子、茵陈可通利小便，大黄可通大便，总是可以给邪以出路的。

261．伤寒身黄发热，栀子檗皮汤主之。方四十三。

肥栀子 十五个，擘  甘草 一两，炙  黄檗 二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

本条述症过于简单，无疑是结合上下文说的，上条突出了小便不利，腹微满者，是下面不通畅，所以用茵陈蒿汤使邪从下出，下一条是瘀热在里，突出的是郁闭不能透出，所以用麻黄连翘赤小豆汤使邪从表透，本条没有这些特点，说明不是以郁闭为主要矛盾，而是以热为主，所以体外还有发热，属于热重湿轻，因此用栀子柏皮汤清泄热邪兼化湿，从方中用甘草来看也是湿邪郁滞不重，不然不会用甘缓的药物。

262．伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。方四十四。

麻黄 二两，去节  连轺 二两，连翘根是  杏仁 四十个，去皮尖  赤小豆 一升  大枣 十二枚，擘  生梓白皮 切，一升  生姜 二两，切  甘草 二两，炙

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

瘀热在里的里并不代表里证，那样就不会再用麻黄了，这个里字是用来强调气机被束缚，不能透出。在这三条中，无疑本证的病位最偏外，应该还有一定的寒热表证，而小便不利、腹微满等症状不明显。方子以麻黄开表，赤小豆利水湿下出，连翘、桑白皮起到疏利作用。方中不仅有甘草，还有更滋腻的大枣，也说明了郁滞在表，不在里，大枣虽然甘壅助湿，但湿在表而不在里，大枣即没有妨碍，如果是前面的茵陈蒿汤证加大枣肯定是不行的。总之治疗湿热黄疸的这三个方子分别代表了汗、清、下三法。