反晕征—文献阅读笔记及临床思维训练病例12关联知识

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作者：姚琳琳，济南市第一人民医院，呼吸科，主治医师，医学硕士，山东省研究型医院协会呼吸病学分会委员，济南市青年医务工作者协会会员，胸科之窗临床思维训练营学员。

指导老师：李亚珍

反晕征(RHS)是肺部CT的一种征象，即磨玻璃影（GGO）周围绕环厚薄不一的实变影，这种征象最早在COP中被描述，后来发现真菌感染、结核、肺栓塞、血管炎、肿瘤等疾病也可以出现。

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在某些情况下RHS结合临床有鉴别诊断的价值

1、 RHS伴厚环及网格GGO：GGO区呈网格影或鸟巢征，实变环增厚（厚度>1cm），可见于侵袭性真菌感染；

2、 RHS伴微结节：外周为结节性实变环，中心GGO区见微结节，为活动性肉芽肿的特征影像，多为结核病，也见于副球孢子菌病、隐球菌病、结节病等；

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RHS组织病理的共同特点为GGO区仅肺泡间隔受累，实变区为整个肺泡受累，具体的病理改变因病因不同而有所差别

1、与组织修复有关：即由外周至中央的机化过程，包括梗死后、血管炎、COP等。机化过程为肉芽组织由病灶外周至中心逐步渗透的过程，与反晕征的外周实变，中心GGO相对应。

（1）肺梗死：RHS的病理基础为肺实质出血，随着梗死的吸收愈合病灶向心性机化，逐渐变小直至遗留条索疤痕。

（2）血管炎：局灶性肺泡出血周边机化。

（3）隐源性机化性肺炎：中心为肺泡壁炎症及细胞碎片沉积，外周实变环为肺泡机化。

（4）肿瘤射频消融术后：中心区GGO为凝固性坏死夹杂正常肺组织，实变环为炎细胞浸润的纤维组织。

（5）放射性肺炎：RHS出现在放射区正常肺组织，可能与放射后的炎症及坏死相关或损伤后机化性肺炎表现。

（6）脂质性肺炎：有报道脂质性肺炎诊断5月后出现RHS，不排除为脂质性肺炎后继发机化性肺炎的表现。

2、分布差异：由于炎症细胞、肿瘤细胞、淋巴瘤样细胞或肉芽肿结节等分布不均匀CT表现为RHS密度不同的中心区和外周环。以结核病为例，其病理上的肉芽肿影像上表现为微小结节影，成簇堆积的微结节，因局部堆积的多少不同而形成晕征、反晕征或均匀分布3种形态学表现。

（1）结核：为肉芽肿结节，中心散在微结节，外周实变环为多发结节。

（2）副球孢子菌/隐球菌/组织胞浆菌：中心区肺泡壁炎性浸润而肺泡腔保留，外周为肺泡腔内致密性炎性浸润。

（3）肺腺癌：RHS不多见，其中GGO代表鳞屑样生长的原位腺癌或侵袭性腺癌，外周致密影为密集增殖的肿瘤细胞。

（4）结节病：结节为非干酪坏死性肉芽肿，中心微结节，外周多发结节。亦有报告结节病RHS的病理基础为继发于结节病的机化改变。

（5）淋巴瘤样肉芽肿：含气肺组织周围环绕淋巴瘤样结构浸润血管。

（6）非特异性间质性肺炎：RHS为不常见的表现，病理基础为肺泡间隔炎性浸润，肺空间结构不受破坏。。

（7）慢性嗜酸性粒细胞性肺炎：嗜酸性粒细胞肺部浸润，类似非特异性间质性肺炎。

3、或者两者均有：真菌、转移瘤等。

（1）真菌：RHS出现提示存在早期肺梗死，周围合并出血灶，中心区为真菌菌丝阻塞小动脉及小静脉，外周为炎性纤维渗出及肺内出血。后可发展为空洞病灶。

（2）肺转移瘤：肿瘤沿肺泡组织的附壁生长及肿瘤栓塞导致肺梗死。

（3）近期细菌性肺炎：尚不确定其RHS的出现是与特定的细菌感染相关还是炎症损伤后机化的表现。

（4）肿瘤化疗后：多出现多发RHS，药物毒性相关机化性肺炎或药物性非特异性间质性肺炎有关。

综上所述：RHS的出现主要与各种肺组织损伤后的机化修复有关，特别是肺血管受损继发出血梗死后的修复。修复本身是由外周向中心逐步渗透的过程；同时肺脏的血供放射性分布，梗死后组织的出血坏死，会表现为周围重，中心轻。RHS的形成还与各种细胞成分、肉芽肿结节的不均匀分布有关，或者是多因素相关。