皮持衡肾病临证经验——慢性肾病蛋白尿

​皮持衡肾病临证经验——慢性肾病蛋白尿

蛋白尿，即尿液检查尿蛋白阳性，或尿微量白蛋白升高者，是反映早期肾损害的常用指标，部分可见泡沫尿。常见于慢性肾炎、肾病综合征、高血压肾病、糖尿病肾病、慢性肾衰等慢性肾病。（早期肾损害具有隐匿性，自觉症状不明显，常以倦怠乏力为主，易被忽视，应检查尿常规及尿微量以便及早发现、及早治疗，尤其是有慢性基础性疾病者。）

本病为慢性迁延性疾病，有久病多虚、久病多瘀、久病多痰的特点。蛋白质本为人体内的精微物质，从尿中流失形成蛋白尿，实为气的固摄失司。其病因病机以脾肾气血阴阳亏虚为本，痰湿瘀浊等内阻为标，治疗上以益气固摄为主，兼以温阳、养阴、化痰、祛湿、清热、活血、利水诸法。

1.常用中药方

（1）化裁参苓白术汤

组成：党参15g，土茯苓30g，炒白术10g，芡实30g（金樱子30g），陈皮15g，山药15g，炙甘草6g，莲须10g，砂仁6g后下，薏苡仁30g。即参苓白术散中茯苓改土茯苓（增强化湿解毒），扁豆改芡实（固涩脾肾，且肾病忌食豆类），莲子改莲须（增强固涩）。

方歌：参苓白术扁豆陈，山药甘莲砂苡仁，桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神。易豆为实莲为须，益气摄精此方珍。

功效：益气健脾，固肾摄精。

适应病证：用于各类慢性肾病蛋白尿明显或反复不愈者证属脾肾气虚。此方合蛋白尿Ⅰ号方为治疗蛋白尿的常规方案，尤其是体形偏胖的脾虚痰湿者；阳虚者合蛋白尿Ⅱ号方；气阴两虚者合蛋白尿Ⅲ号方；阴虚燥热者合贞芪地黄汤。

加减：初次服用此方常不加金樱子（或有尿频而清长者则加之），取效后加金樱子30g与芡实合成水陆二仙汤增强固涩作用；大便稀者加地锦草15-30g或石榴皮30g；湿重舌边齿痕清晰者加草果10g，或苔白厚腻者加佩兰10g；咽痒加木蝴蝶10g或蝉衣6g，红肿而痒加肿节风15；感冒加苏叶15g（祛风亦可控制蛋白尿）；咳嗽加紫菀30g；腰酸冷者加巴戟天15g；舌苔较少者需防止温燥伤津/阴，可将党参改北沙参、炒白术改漂白术、砂仁改白豆蔻；气阴两虚明显者加女贞子15黄芪30；兼水肿者加玉米须30；汗多尺脉弱者加黑豆衣补肾固汗。小儿常用太子参，其他中药亦减量。

（2）蛋白尿Ⅰ号方

又名安肾固精汤。

组成：党参15g，丹参15g，桑、海螵蛸各10g，黄芪30g，芡实30g，鸟不宿30g，五味子或五倍子6g，红花颗粒5g×2或水蛭颗粒3g×2。

方歌：安肾固精功效好，二参二蛸芪芡鸟，五味红花同煎服，益气化瘀肾能保。

功效：益气化瘀，固肾填精。

适应病证：用于慢性肾病蛋白尿证属脾肾两虚，痰瘀内停。

加减：服水蛭过敏者用红花；服五倍子反胃者用五味子；取效后可加金樱子30g增强固涩作用；仍明显尿频者加益智仁15g。

（3）蛋白尿Ⅱ号方

又名参芪四二汤。党参黄芪、四个二：二神（补骨脂肉豆蔻）、二仙（仙茅仙灵脾）、水陆二仙（芡实金樱子）、二蛸（桑螵蛸海螵蛸）。

组成：党参15g，黄芪30g，仙茅15g，仙灵脾15g，芡实30g，金樱子30g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，桑、海螵蛸各10g。

方歌：二神二仙与二蛸，芡实金樱固二窍，参芪四二暖脾肾，专治阳虚蛋白尿。

功效：温肾助阳，暖脾固精，化气行水。

适应病证：用于慢性肾病蛋白尿证属脾肾阳虚、寒湿内盛型或顽固性蛋白尿；以及未使用激素治疗的具有阳虚症候的蛋白尿患者。

加减：畏寒肢冷较甚者仙茅仙灵脾各30g，不效者加巴戟天15g；夜尿频加益智仁15g；明显水肿者加丹参15g玉米须30g；兼阴虚者加熟地10g山药10g山萸肉15g；口干舌燥者加知母10g或石斛15-30g；苔白厚腻者加佩兰15g。

（4）蛋白尿Ⅲ号方

组成：益智仁10g，台乌药10g，山药15g，麦冬15g，五味子6g，芡实30g，金樱子30g，桑、海螵蛸各10g。

方歌：气阴两虚蛋白尿，缩泉麦味二仙蛸，益气敛阴固肾精，尿血仙鹤与白茅。

功效：益气敛阴，益肾固精。

适应病证：用于慢性肾病蛋白尿证属气阴两虚，精微不固；使用激素治疗的具有气阴两虚症候的蛋白尿患者。

加减：易过敏者加防风10g乌梅6g；气虚明显者加党参15g黄芪15g；兼阳虚者加仙茅15g仙灵脾15g；口干舌燥者加知母10g或石斛15-30g；有明显血尿者加仙鹤草30g白茅根15g。

（5）贞芪地黄汤

组成：女贞子15g，黄芪30g，生地15g，山药15g，山萸肉15g，泽泻15g，土茯苓30g，丹皮15g。

功效：养阴泻热，益气固精。

适应病证：用于慢性肾病蛋白尿或已使用激素治疗的蛋白尿患者证属阴虚燥热。

加减：气虚明显者加党参15g；在递减激素的同时注意递加温阳药金樱子30g覆盆子15g补骨脂15g木瓜30g仙茅15-30g仙灵脾15-30g巴戟天15-30g肉苁蓉15-30g等（添加温阳药以性温润者为好，以免温燥伤阴，用药后注意询问患者有无口干口渴口苦便秘等症状）。

注：激素剂量较大时（7片及以上）蛋白尿转阴且稳定后可每个月减一片，小剂量激素时（4片及以下）需蛋白尿持续转阴每三个月减一片或半片直至停用，切不可操之过急。激素停用半年且小便检查正常者可停用一切中药。

（6）五子一贯煎

组成：覆盆子15g，菟丝子30g，枸杞子15g，金樱子30g，诃子10g，生地10g，北沙参15g，当归g，麦冬10g，白芍10g。即五子衍宗丸中五味子改金樱子、车前子改诃子（增强固涩）；一贯煎中川楝子改白芍（敛阴柔肝）。（皮老治疗蛋白尿常用的“二子”为菟丝子覆盆子，“三子”为菟丝子覆盆子金樱子，可加于其他辩证方药中以增强固涩作用。）

功效：补肾固精，滋阴疏肝。

适应病证：用于肾气亏虚、肝阴不足之长期或反复蛋白尿，亦可用于遗精、不孕不育，有慢性肝病脉弦者尤宜。

加减：遗精者常合三才封髓丹；夜寐不安者加合欢皮夜交藤各20g，严重者合乌灵胶囊；小便不利或浮肿较甚者改诃子为车前子30g；腰酸痛者加杜仲续断各15g；伴有血尿者加小蓟15g仙鹤草30g或藕节30g等。

（7）其他方药：久病多瘀，顽固性蛋白尿反复不愈者可尝试活血化瘀法，在辩证的基础上与以上各方合用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、桃红四物汤、大黄蛰虫丸或补阳还五汤等。

注：以上皆为皮老在多年临床实践中总结出的慢性肾病蛋白尿的常用治法和方药，学习时最重要的是对本病病因病机的把握及用药思路和方法的灵活变通。然而，久病多怪病、久病多坏病，故而有些顽固性蛋白尿患者病情缠绵复杂，用以上方法治疗效果仍不理想，则需重新审视思辨，不可落于窠臼。另外，部分患者肾损害已形成局限性稳定型病灶，服药或停药其小便检查均处于某一稳定结果，则停药定期复查小便及肾功能即可。

2.常用中成药

中成药常用于蛋白尿的辅助治疗或蛋白尿转阴及尿微量正常后的巩固治疗，巩固时间需半年左右，定期复查尿常规及尿微量。

气虚 脉弱 黄芪颗粒

肺虚 气短自汗易感冒等 玉屏风颗粒。

脾虚 腹胀纳差乏力气短便溏等 参苓白术颗粒 补中益气丸 归脾丸。

肾虚 腰酸乏力心烦失眠健忘耳鸣畏寒尿频等 乌灵胶囊（心肾不交） 贞芪扶正胶囊（气阴不足） 六味地黄丸 金匮肾气丸 补肾益脑丸（肾虚精亏气血两虚）。

膀胱 缩泉胶囊 尿频尿急或尿不尽 但无热象。此常为尿浓缩功能下降，尿常规可见尿比重减小。

血白细胞较低者合用地榆升白片。

轻度贫血者可合用生血宁片等。

3.衷中参西

严重低白蛋白血症者可静脉补充白蛋白；配合使用降压药（普利类具有肾毒性应注意避免使用或监测肾功能），降糖药等。

4.日常调护

（1）注意预防感冒和尿道感染（蛋白尿患者常有呼吸道和泌尿系感染病史）；

（2）避免剧烈运动；

（3）忌食零食饮料及辛辣油腻生冷食物；

（4）保持充足睡眠，不要熬夜。

参考文献：《皮持衡肾病学术思想与临证经验》江西高校出版社

整理编辑：杨涛

衷心感谢皮持衡老师的细心指导！