高建忠.读方用方笔记(八三)临证谈半夏泻心汤

叶天士的《临证指南医案》(湿54):蔡,阳虚挟湿,邪热内陷,所以神识如蒙。议用泻心法。

人参,生干姜,黄芩,川连,枳实,生白芍。

现在提的是泻心法,而不是泻心汤。

吴鞠通的《温病条辨》:五四,湿热上焦未清,晨虚内陷,神识如蒙,舌滑,脉缓,人参泻心汤加白芍主之。

人参二钱,干姜二钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,枳实一钱,生白芍二钱,水五杯,煮取二杯,分二次服。渣再煮一杯服。

湿在上焦,若中阳不虚者,必始终在上焦,断不内陷,或因中阳本虚,或因误伤于药,其势必致内陷。湿之中人也,首如裹,目如蒙,热能令人昏,故神识如蒙,此与热邪直入包络谵语神昏有间。

里虚,故用人参以护里阳,白芍以护真阴,湿陷于里,故用干姜,枳实之辛通,湿中兼热,故用黄芩,黄连之苦降。此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也。

前面我们学的泻心汤,没有提到白芍,在这里见着了泻心汤加白芍。

我们单独去读一条两条或某一部分,可能觉得没意思,但是,我们前后联系起来,比如从半夏泻心汤贯下来,贯到叶天士,贯到吴鞠通这里的时候,我们突然发现,这里面肯定是有深意的,并且是从临床来的。

把一张半夏泻心汤用于湿热病里面,这种改造,至少我们看起来是非常成功的。

叶天士《临证指南医案》(疟74):又,心下触手而痛,自利,舌白,烦躁,都是湿热阻气分。议开内闭,用泻心汤。

川连,淡黄芩,干姜,半夏,人参,枳实。

又,神气稍清,痛处渐下至脐。湿伤在气,热结在血。吐咯带血,犹是上行为逆。热病瘀留,必从下出为顺。

川连,黄芩,干姜,半夏,人参,枳实,白芍,炒楂肉。

一个是议开内闭,用泻心汤是把甘草和大枣去了加枳实,二个是泻心汤去了甘草和大枣加枳实,白芍和焦山楂。

吴鞠通《温病条辨》:七四,湿甚为热,疟邪痞结心下,舌白口渴,烦躁自利,初身痛,继则心下亦痛,泻心汤主之。

叶天士《临证指南医案》(疟79):柳,暑湿都伤气分,不渴多呕,寒起四肢,热聚心胸。乃太阴疟也。仍宜苦辛,或佐宣解里热之郁。

川连,黄芩,炒半夏,枳实,白芍,姜汁,烦躁者,另用牛黄丸一丸。

吴鞠通《温病条辨》:七九,太阴脾疟,寒起四末,不渴多呕,热聚心胸,黄连白芍汤主之,烦躁甚者,可另服牛黄丸一丸。

黄连白芍汤方(苦辛寒法):

黄连二钱,黄芩二钱,半夏三钱,枳实一钱五分,白芍三钱,姜汁五匙冲,水八杯,煮取三杯,分三次温服。

脾主四肢,寒起四末而不渴,故知其为脾疟也。热聚心胸而多呕,中土病而肝木来乘,故方以两和肝胃为主。此偏于热甚,故清热之品重,而以芍药收脾阴也。

叶天士《临证指南医案》(痢90):陆,湿热内蕴,中焦痞结,阳气素虚体质。湿注自利不爽,神识昏乱,将变柔痉。

炒半夏,人参,枳实,川连,干姜,黄芩,姜汁。

吴鞠通《温病条辨》:九十,滞下,湿热内蕴,中焦痞结,神识昏乱,泻心汤主之。

即使是神识昏乱,只要是中焦湿热,仍然用泻心汤。

我们这样一路读下来,叶天士和吴鞠通在半夏泻心汤的基础上,去温补的机会特别多,而加枳实的机会特别多,这可能与湿温病有关系。

叶天士《临证指南医案》(疟77):杨,高年疟,热劫胃汁,遂不饥不饱,不食不便,渴不嗜饮,味变酸浊。药能变胃方功。

人参,川连,枳实,牡蛎,淡干姜,生姜

吴鞠通《温病条辨》:七十七,疟伤胃阳,气逆不降,热劫胃液,不饥不饱,不食不便,温不欲饮,味变酸浊,加减人参泻心汤主之。

加减人参泻心汤(苦辛温复咸寒法):

人参二钱,黄连一钱五分,枳实一钱,干姜一钱五分,生姜二钱,牡蛎压到钱。水五杯,煮取二杯,分二次温服。

我们不一定在短时间之内能明白吴鞠通是怎么加减过来的,为什么要这么加减?但是,至少能告诉我们,前人的加减特别好。

按大辛大温,与大苦大寒合方,乃厥阴经之定例。肝宜温,胆宜凉,仲景乌梅圆,泻心汤,立万世法程矣,于小柴胡先露其端。此证疟邪扰胃,致令胃气上逆,而亦用此辛温寒苦合法者何?

盖胃之为腑,体阳而用阴,本系下降,无上升之理。其呕吐哕痞,有时上逆,升者胃气,所以,使胃气上升者,非胃气也,肝与胆也。故古人以呕为肝病,今人则以为胃病已耳

吴鞠通把大辛大寒合方看作厥阴经的定义。他又把乌梅丸和泻心汤一起提出来,看来,吴鞠通认为泻心汤应该是在厥阴病这一块。他把乌梅丸和泻心汤放到一类方里并提,这还是后世注家少有的。并且他认为小柴胡汤,乌梅丸,半夏泻心汤是一类的,可能只是小柴胡汤,乌梅丸,半夏泻心汤只是程度的问题,或者走的六经不一样。但是,这种寒热并用,先露其端。

辛温寒苦这种合方,从仲景开始,代表的就是泻心汤,乌梅丸这一类的方子,然后到了金元四大家,把辛温寒苦的组方推到一个比较高的层次。

临床上见到很多的呕吐的病变,看起来是胃气上逆,实际上是肝与胆的气逆,这时,我们突然想到,张琪的书的里面在谈到代赭石,他说代赭石降胃降肝降冲气,他临床上实际上见到病症,最直接的就是胃气上逆,而胃气上逆的背后还有两个气的上逆,肝气的上逆和冲气的上逆。吴鞠通在这里也是强调了这一点,看起来呕吐哕痞是胃气上逆,有很多时候,实际上背后是肝气与胆气上逆。

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