高建忠.读方用方笔记（八三）临证谈半夏泻心汤

叶天士的《临证指南医案》（湿54）：蔡，阳虚挟湿，邪热内陷，所以神识如蒙。议用泻心法。

人参，生干姜，黄芩，川连，枳实，生白芍。

现在提的是泻心法，而不是泻心汤。

吴鞠通的《温病条辨》：五四，湿热上焦未清，晨虚内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之。

人参二钱，干姜二钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，枳实一钱，生白芍二钱，水五杯，煮取二杯，分二次服。渣再煮一杯服。

湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷，或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙，此与热邪直入包络谵语神昏有间。

里虚，故用人参以护里阳，白芍以护真阴，湿陷于里，故用干姜，枳实之辛通，湿中兼热，故用黄芩，黄连之苦降。此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。

前面我们学的泻心汤，没有提到白芍，在这里见着了泻心汤加白芍。

我们单独去读一条两条或某一部分，可能觉得没意思，但是，我们前后联系起来，比如从半夏泻心汤贯下来，贯到叶天士，贯到吴鞠通这里的时候，我们突然发现，这里面肯定是有深意的，并且是从临床来的。

把一张半夏泻心汤用于湿热病里面，这种改造，至少我们看起来是非常成功的。

叶天士《临证指南医案》（疟74）：又，心下触手而痛，自利，舌白，烦躁，都是湿热阻气分。议开内闭，用泻心汤。

川连，淡黄芩，干姜，半夏，人参，枳实。

又，神气稍清，痛处渐下至脐。湿伤在气，热结在血。吐咯带血，犹是上行为逆。热病瘀留，必从下出为顺。

川连，黄芩，干姜，半夏，人参，枳实，白芍，炒楂肉。

一个是议开内闭，用泻心汤是把甘草和大枣去了加枳实，二个是泻心汤去了甘草和大枣加枳实，白芍和焦山楂。

吴鞠通《温病条辨》：七四，湿甚为热，疟邪痞结心下，舌白口渴，烦躁自利，初身痛，继则心下亦痛，泻心汤主之。

叶天士《临证指南医案》（疟79）：柳，暑湿都伤气分，不渴多呕，寒起四肢，热聚心胸。乃太阴疟也。仍宜苦辛，或佐宣解里热之郁。

川连，黄芩，炒半夏，枳实，白芍，姜汁，烦躁者，另用牛黄丸一丸。

吴鞠通《温病条辨》：七九，太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸，黄连白芍汤主之，烦躁甚者，可另服牛黄丸一丸。

黄连白芍汤方（苦辛寒法）：

黄连二钱，黄芩二钱，半夏三钱，枳实一钱五分，白芍三钱，姜汁五匙冲，水八杯，煮取三杯，分三次温服。

脾主四肢，寒起四末而不渴，故知其为脾疟也。热聚心胸而多呕，中土病而肝木来乘，故方以两和肝胃为主。此偏于热甚，故清热之品重，而以芍药收脾阴也。

叶天士《临证指南医案》（痢90）：陆，湿热内蕴，中焦痞结，阳气素虚体质。湿注自利不爽，神识昏乱，将变柔痉。

炒半夏，人参，枳实，川连，干姜，黄芩，姜汁。

吴鞠通《温病条辨》：九十，滞下，湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之。

即使是神识昏乱，只要是中焦湿热，仍然用泻心汤。

我们这样一路读下来，叶天士和吴鞠通在半夏泻心汤的基础上，去温补的机会特别多，而加枳实的机会特别多，这可能与湿温病有关系。

叶天士《临证指南医案》（疟77）：杨，高年疟，热劫胃汁，遂不饥不饱，不食不便，渴不嗜饮，味变酸浊。药能变胃方功。

人参，川连，枳实，牡蛎，淡干姜，生姜

吴鞠通《温病条辨》：七十七，疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，温不欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之。

加减人参泻心汤（苦辛温复咸寒法）：

人参二钱，黄连一钱五分，枳实一钱，干姜一钱五分，生姜二钱，牡蛎压到钱。水五杯，煮取二杯，分二次温服。

我们不一定在短时间之内能明白吴鞠通是怎么加减过来的，为什么要这么加减？但是，至少能告诉我们，前人的加减特别好。

按大辛大温，与大苦大寒合方，乃厥阴经之定例。肝宜温，胆宜凉，仲景乌梅圆，泻心汤，立万世法程矣，于小柴胡先露其端。此证疟邪扰胃，致令胃气上逆，而亦用此辛温寒苦合法者何？

盖胃之为腑，体阳而用阴，本系下降，无上升之理。其呕吐哕痞，有时上逆，升者胃气，所以，使胃气上升者，非胃气也，肝与胆也。故古人以呕为肝病，今人则以为胃病已耳

吴鞠通把大辛大寒合方看作厥阴经的定义。他又把乌梅丸和泻心汤一起提出来，看来，吴鞠通认为泻心汤应该是在厥阴病这一块。他把乌梅丸和泻心汤放到一类方里并提，这还是后世注家少有的。并且他认为小柴胡汤，乌梅丸，半夏泻心汤是一类的，可能只是小柴胡汤，乌梅丸，半夏泻心汤只是程度的问题，或者走的六经不一样。但是，这种寒热并用，先露其端。

辛温寒苦这种合方，从仲景开始，代表的就是泻心汤，乌梅丸这一类的方子，然后到了金元四大家，把辛温寒苦的组方推到一个比较高的层次。

临床上见到很多的呕吐的病变，看起来是胃气上逆，实际上是肝与胆的气逆，这时，我们突然想到，张琪的书的里面在谈到代赭石，他说代赭石降胃降肝降冲气，他临床上实际上见到病症，最直接的就是胃气上逆，而胃气上逆的背后还有两个气的上逆，肝气的上逆和冲气的上逆。吴鞠通在这里也是强调了这一点，看起来呕吐哕痞是胃气上逆，有很多时候，实际上背后是肝气与胆气上逆。