泄浊法治疗慢性肾功能不全的体会

张镜人,石蕴玉

(上海市第一人民医院)

主题词:肾功能衰竭;慢性/中医药疗法;祛湿利水药/治疗应用

慢性肾功能不全是多种慢性肾脏疾患久延不愈,肾功能受损,病情恶化的结果,是多种晚期肾脏病共有的临床综合征。预后很差。国内有的地区报道,这类病人占内科住院病人的26%,为内科死亡原因的第一位,每年死于本病者达32人/每百万人。因此运用不同治疗手段来延缓肾功能不全的发展和恶化,仍是国内外医务人员所瞩目的重要课题之一。本文就泄浊法在临床应用中的认识和体会作一探讨。

肾脏疾患后期,由于肺、脾、肾等脏器功能障碍,三焦气化失司,饮食不能化生津液精微,反而转为浊邪。且由于升降开合失常,精微不摄而漏出,水浊不泄而滞留,浊阴郁滞,病理产物遂成致病因素,反之又影响气机的升降出入。脏腑功能受害与浊邪迷漫壅阻互为因果,形成恶性循环。清浊相干,阴阳乖乱,出现种种变化。所以只有阻断这一循环,才能防止疾病的进一步发展及恶化。此时如果浊邪获得泄利,则清阳升腾鼓舞,脏腑功能或可复常,病机始获转机。这就反映了泄浊法在治疗中有其重要意义。

实践体会,泄浊法应是祛湿化痰、升清降浊、疏通三焦气机等治法的综合,而且由于肾脏疾患是一个病机发展极其复杂的过程,因此泄浊法的应用尚需根据病情的演变,辨证配以清热解毒、活血化淤、通腑导泻等法,才能达到更理想的泄浊目的。

泄浊祛邪是本病治疗的一方面,而本病是正虚邪实兼挟,病机瞬间变化的病证,因此祛邪泄浊的同时又不能忽视扶正固本的重要性。这是与泄浊相辅相成的重要方面。下面就治疗体会谈谈认识。

祛湿化痰泄浊邪

饮食入胃,如脾胃运化失健,肾司开合无能,升降出入失常,则饮食不化精微,转为水湿,凝聚为痰,郁滞成浊,故治疗亟应祛湿化痰泄浊,此为泄浊之常法。常选用半夏、陈皮、茯苓皮、晚蚕沙、皂荚子等。其中半夏燥湿化痰和中,配合陈皮理气化痰,气顺则痰化,茯苓化湿健脾,湿去则浊消。蚕沙、皂荚两药,吴鞠通氏在《温病条辨》中说:“晚蚕沙……虽走浊道而清气独全,既能下走少腹之浊部,又能化湿浊使之归清,以己之正,正人之不正也……皂荚……辛能通上下关窍,子更直达下焦,通大便之虚闭,合之前药,俾郁结之湿邪,由大便而一齐解散矣。”因以两药配合利湿等药而立宣清导浊汤。但皂荚一药内服易引起恶心,而慢性肾功能不全患者多见胃肠道症状,故改变给药途径,放入灌肠方中。

若痰浊上扰心神,蒙蔽清窍,患者出现嗜睡、朦胧等症时,则配合应用菖蒲、远志、郁金之类化痰浊而宣清窍。

实践体会,祛湿化痰泄浊的方药,配入理气之品每有相得益彰之妙,因为理气之品能使气机宣畅,三焦通调,从而协同他药起泄浊之功。惟本病患者正气已亏,理气又不宜过于香燥猛烈,除陈皮外可酌情选用枳壳、佛手之类。

清热解毒治标实

湿浊不得正常排泄,郁滞体内,久则易从热化,酿成邪毒,湿热与邪毒胶着,淹缠迁延,难分难解。且久病体虚,常易重感外邪,邪气入里热化,也急当清解,故清热解毒就成为泄浊的配伍常法。否则,邪势越来越盛,使原有疾患加剧,致病势急转直下,造成危候。对这种证候常选用黄连、六月雪、土茯苓、银花藤、连翘等。其中黄连清热解毒又能化湿止呕,若兼见恶心呕吐,口气秽臭之时用之甚为合拍。六月雪、土茯苓有清热解毒、化湿降浊之功。

活血化淤通络脉

由于观察到慢性肾功能不全患者面色多见晦滞,舌质淡而色黯,有血淤之见证。而且病程日久,“久则血病入络”。因此可采用丹参静滴,活血化淤和络泄浊是治疗本病的手段之一。但丹参大量静滴个别患者有导致出血倾向之弊。故用量、用法尚需斟酌,汤剂内服则尚未发现类似情况。其它如益母草、当归、赤芍之类也经常选用。

通腑导泻求出路

浊邪不得从小便外泄,故通腑导泻应不失为浊邪另找出路的较理想的治法。大黄既能清热除湿,活血化淤,又能导泻泄浊,自属首选的药物,但导泻一法用之宜慎。本病患者元气已虚,阴血亏损,而泻法伤正,用之稍过则犯虚虚之戒。我们曾观察到有些患者进服大黄泻下,初起神清气爽,诸症缓和,旋即病势突变,进入危途。惟大黄导泻竣猛,诛伐太过,虚体难支。因此改变给药途径,以大黄配合他药保留灌肠,峻药缓用,作为辅助治疗,泻浊而不伤正。

益气和营固根本

泄浊是祛邪的治法,目的在“邪去则正安”。因此祛邪是扭转病机的重要方面,盖浊邪潴留,病势鸱张,只有浊邪获得泄利,病机才能扭转,但本病已至后期,正虚邪实夹杂,用药颇多顾忌。鉴于本病的病机多由湿热内伤脾肾气阴,以致太阴转输与少阴开合失常,清浊相干,邪毒不泄,进而营血亏耗,甚或阴损及阳,形成气血阴阳俱虚的证候。温补刚燥,则助邪热,重竭气阴。滋腻柔润,则碍脾胃,更长湿浊。爰宗张秉成之说:“人之所赖以生者,血与气耳。而医家之所以补偏救弊者,亦惟血与气耳。”故从益气和营着手,一则达到邪正兼顾的目的,二则体内气血调和,阴阳平衡,则脏腑功能发挥作用,有利于浊邪的排泄,达到“扶正以达邪”的目的。临床上选用补而不腻的生硒参、冬虫夏草,与白术、当归、白芍同进。

泄浊虽有多途,但临床上常根据症情二法或三、四法相兼而用。或某阶段以某法为侧重酌情选用上列药物,初步观察到祛湿化痰、清热解毒,活血化淤,通腑导泻在肾功能不全轻症阶段应用较多,益气和营则常于肾功能不全重症为要务,但此时亦当配合他法邪正兼顾。此外,本病由于浊邪弥漫,水气凌心,或肾虚及肝,肝风动摇,可出现种种变证,均应随时顾及。

附 病案举例

例1:陈某某,男,62岁,住院号:422878

患者于1976年开始尿次、尿量增多,至1978年发现高血压及肾功能不正常。1980年元月因头晕,心悸,恶心呕吐,腰部酸痛,下肢浮肿,体检血压200/96mmHg。实验室检查:血红蛋白4.5g/dL;尿常规:蛋白(+);血生化检查:尿素氮7Omg%,肌酐8.6mg%,拟诊慢性肾炎,肾性高血压,肾性贫血,慢性肾功能衰竭而入院治疗。入院后病情发展,出现昏沉嗜睡,血尿素氮至140mg%,肌酐11.2mg%,脉虚弦,舌苔薄黄少润,质偏淡。辨证为脾肾两亏,气血暗耗,湿浊内停,胃失和降。因患者不愿进行腹膜透析而采用中药治疗,治以益气养营,祛湿化浊,清热开窍。先后采用皮尾参、丹参、生白术、赤白芍、黑大豆、菖蒲、远志、黄连、半夏、陈皮、枳壳、竹茹、郁金、接骨木、徐长卿、蚕沙、罗布麻叶等加减,及中药保留灌肠,治疗一月余症状逐步减轻,神志好转而出院。在门诊继续治疗,病情稳定,血红蛋白上升,肌酐、尿素氮有所下降,直至1981年底因饮食不慎而发作,且合并肺炎未及时控制,病情变化而死亡。

本例住院期间因见兼挟痰浊蒙蔽清窍,故益脾肾,而祛湿浊,并加用菖蒲、远志、郁金等品以化痰宣窍,服药后神志恢复,病情缓解,维持了较长时期。

例2:叶某某,女,51岁,住院号:410993。

患者浮肿,尿少,腰酸腰痛,伴发热,咳嗽,胸痛;体检:血压156/100mmHg,浮肿,贫血貌,两肺底呼吸音减低,有干性罗音,胸透示“支气管肺炎”征象。查尿常规:蛋白(+++),红白细胞满视野。肾功能检查:尿素氮54mg%,肌酐2.65mg%。中段尿培养:大肠杆菌阳性。拟诊:慢性肾炎合并肾盂肾炎,支气管肺炎,氮质血症。于1976年12月16日入院。入院后病情继续发展,每日尿量少于500mL,意识模糊,嗜睡,恶心呕吐,脉细数,舌根腻中光少津,血钾7.6mEq/L,尿素氮84.5mg%,急给西药纠正高血钾。中医辨为脾肾素虚,气阴暗耗,痰热内蒙,肺失清肃,心神受扰,治宜清热化痰,养阴泄浊。方用皮尾参、鲜石斛、南沙参、天竺黄、胆南星、菖蒲、远志、桑白皮、杏仁、连翘、忍冬藤、小蓟草、六月雪、茯苓皮。服药后热退神清,尿量增加,呕恶、咳嗽亦平,病情渐见恢复。但一度症情出现反复,再次神志朦胧,烦躁谵妄,继用清热化痰,开窍泄浊,益阴养营之剂加减,一个半月后症状改善,尿常规检查蛋白(±),肌酐1.5mg%,尿素氮29.2mg%而出院。至今仍在门诊随访治疗,病情稳定。

本例湿热痰浊内蕴,上扰心肺,下犯膀胱,故治疗既益阴养营以扶正,又化痰泄浊,清热解毒以祛邪,病情获得控制,转危为安。

例3:谢某某,男,40岁,住院号:421387。

患者于1979年7月因两膝外伤,局部肿痛以后出现腹痛,腰痛,下肢浮肿,继而眼睑浮肿,头晕,恶心,纳差,查尿常规:蛋白(++-+++,),红细胞(+-+++),颗粒管型(++)。拟诊慢性肾炎,肾血栓形成待排除而收治入院。入院后查肾功能:肌酐3.7mg%,尿素氮78mg%,内生肌酐清除率31.75L/24h,PSP 2小时排泄11%。患者面色少华而黯滞,苔薄腻,舌下可见淤点,脉细。因而,一方面给予西药强的松、消炎痛、潘生丁治疗,并配合中药益肾健脾,化湿泄浊,活血通络之剂,采用当归、丹参、白术、白芍、续断、枸祀子、茯苓皮、苡仁根、黄连、制半夏、陈皮、玄胡、接骨木、生蒲黄、参三七、二至丸等。同时静滴丹参以活血化淤,并给予一阶段中药灌肠。经过2个月综合治疗,病情好转,肾功能检查:肌酐1.98mg%,尿素氮32mg%,而出院门诊随访治疗。症情继续好转,症状消失,肾功能正常,尿检偶有少许蛋白而恢复工作,近期随访身体健康,已正常工作多年。

本例有外伤因素,辨证亦见明显血淤见证,故治疗时注意了活血化淤通络,使病情能较快好转,疗效比较满意。

例4:朱某某,男,29岁,住院号:433982。

患者自幼有雷诺氏现象,手指、手背等处时见暗红色皮疹。1980年5月,面部出现皮损,伴发热,关节酸痛,经检查诊断为系统性红斑狼疮。一年以后发现肝功能异常、蛋白尿、高血压等,一直以中西医结合治疗。1983年2月中旬因突然吐泻,以后尿量减少,浮肿,腹胀,肾功能损害,在本地服西药利尿,及中药大黄导泻,症情得到哲时缓解。不久又尿量日渐减少,腹胀不能平卧,肾功能损害越来越明显而转入我院。查面目下肢浮肿,腹部膨隆,腹水征阳性,血压186/120mmHg,尿常规:蛋白(++-+++),红细胞(+-+++),白细胞(5-8),并见颗粒管型。肾功能检查:肌酐6.4mg%,尿素氮86mg%,数日后复查肌酐升至7.3mg%,尿素氮105mg%。治疗一方面给予西药利尿、降压、小剂量激素等处理,同时辨证施治。患者面色苍白少华,皮肤干燥不润,畏寒,倦怠,乏力,脉细,舌暗淡。证属脾肾虚衰,气血亏损,湿浊困聚,拟予益气养血和营,理气分利泄浊之剂,选用生晒参、炒当归、赤白芍、白术、黑大豆、蚕沙、六月雪、益母草、大腹皮、陈葫芦、泽泻、炒枳壳、滋肾通关丸等,并配合中药灌肠。治疗一个月后,症情好转,浮肿渐退,腹部膨隆亦消,面色转红润,畏寒已除,能下床自由活动。查肾功能:肌酐3.55-4mg%,尿素氮47-50mg%,尿常规:蛋白(++),红细胞(+),白细胞(2-4)。症情逐渐控制而出院。

本例患者湿浊困聚,尿少,浮肿,腹胀膨满,但正虚之象亦较明显,因此治疗需积极扶正,虚实兼顾。

小结

一、本文探讨了泄浊法在治疗慢性肾功能不全时的运用和意义。阐述了泄浊与祛湿化痰之间密切有关,同时认为在临床上根据症情配台清解、化淤、通腑,并应注意扶持正气,如表现正虚邪实的证候,则应立足于益气和营兼佐泄浊,这样可能提高慢性肾功能不全的疗效。

二、泄浊法的作用应是多方面的。①通过调整机体水液代谢,减少废毒产物(浊邪)的形成,从而减轻了由于肾脏功能不全而造成的毒素潴留、代谢紊乱对人体的危害。②防治有关诱因,重视扶正支持,既保护了残佘健康的肾单位,且排除病变加重因素,因此对阻止整个疾病的发展起了积极作用。3清热通腑等治法也起了一定的排泄毒素的替代作用。

三、目前,对“水湿痰浊”的研究尚少,而这方面祖国医学同样有丰富的内容和相当的优势。今后宜进一步探索其病机本质。

(收稿日期1987年7月13日)

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