伤寒论．第214条

154、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反涩微者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（见《伤寒论》．第214条）。

作者：蒋远东

发潮热，谵语是阳明腑实证，但脉滑而疾不是阳明腑实证的脉，阳明腑实证的脉大。因为脉证不符，所以不可冒然用大承气汤攻之。本篇第209条讲：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；大便不硬，不可与大承气汤；若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也；欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。

本条文没有明确大便燥结，在情况不明的情况下，只能根据第209条讲的与小承气汤一升，先治谵语。《内经》讲：心与小肠互为表里；三个承气汤中也只有小承气汤与心有关，所以，本条文讲：小承气汤主之。

先与小承气汤一升的目的有四，一是和胃气；二是止谵语；三是下硬便；四是看有无燥结。若转矢气，说明有燥结，可与大承气汤攻之。若不转矢气，病不在腑而在经，《辨脉法》讲：脉浮而滑，浮为阳，滑为实，阳实相搏，其脉数疾，卫气失度；浮滑之脉数疾，发热汗出者，此为不治。所以本条文讲：若不转矢气者，勿更与之；更服一升，以泄其实也。

今日与小承气汤大便即通，明日不与小承气汤又不大便，本条文讲脉反涩微者，（此乃阳明经病也），是里虚了。《辨脉法》讲：脉微是卫气衰，脉涩是荣气不足；这种虚实相兼的病，不好治，本条文讲：难治。常器之在《伤寒补亡论》中讲：用黄芪人参建中汤。刘渡舟讲：用黄龙汤，黄龙汤是大承气汤中加人参、当归、甘草。黄芪人参建中汤是一个专补气血的处方；黄龙汤是一个既能下燥结、又能补血气的处方，各有千秋，根据自己的需要而取舍。