伤寒论.第287条

274、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（《伤寒论》.287条）。

作者：蒋远东

少阴病，二三日不已，不已是没有断绝的意思、即为不愈；此少阴病由表入里，同样也是太阳病由表入里。因为太阳是少阴之表，少阴病在无里证的情况下，才可与麻黄附子细辛汤、或麻黄附子甘草汤，本篇第301条讲：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之；本篇第302条讲：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗；以二三日无里证，故微发汗也。

本少阴病二三日不愈，至四五日，要么转属太阴、要么转属少阴，是因为《内经》讲：伤寒四日太阴受之，伤寒五日少阴受之的缘故。腹痛要么是脾痛、要么的少阴肾痛，《太阴篇》第273条讲：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬；《太阴篇》第358条讲：伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也；自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

《阳明病全篇》讲，小便不利，大便必硬，此为有热；今小便不利是脾不运化、而不是阳明胃热所致，故知本少阴病，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛是脾阳虚；小便不利是脾土不能克肾水。四肢沉重疼痛是脾阳虚，以脾为土，肾为水；肾水泛滥才会引起的四肢沉重疼痛，《内经》讲：脾主四肢。

其人或咳、或呕，或小便利，或下利是肾阳虚，因为太阴下利是自利益甚；自利是本来就下利；自利益甚是自利在原来的基础上加剧了，而少阴下利则是四五日以后才出现的；故知其人或咳，或呕是少阴格拒、是阳不能入阴，肺气上逆的结果，《内经》讲：肾阴通于肺；或小便利、或下利是肾阴盛而肾阳虚衰的表现。本条文讲这是一个水气病；所谓水气病，实际上就是一个水不气化而驻留在体内的一个病，意思是说：这里的腹痛，小便不利，四肢沉重，自下利是水气病引起的。

因为这个水气病中的或咳，或小便利，或下利，或呕是少阴病的格拒证，所以本条文讲：真武汤主之。真武汤是以真武大帝命名的一个汤方，因为真武大帝是主管制水的一个水神；真武汤是附子汤去人参加生姜的组方，二者只是一味药之差，附子汤是四君子汤去甘草加芍药的组方，真武汤加生姜意在助阳止呕，附子汤加人参意在补气。

真武汤（一芍生姜苓术附）：

茯苓三两、芍药三两、生姜（切）三两、白术二两、附子（炮，去皮，破八片）一枚，

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

若咳者，加五味半升（以敛肺），（加）细辛、干姜各一两（以通阳）；若小便利者，去茯苓（以利尿）；若下利，（则）去芍药（的滋阴性），加干姜二两（以提热）；若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤（是以附子有升阳的作用，而生姜则有止呕的作用）；真武汤用炮附子是因为有表证的缘故。