高建忠.读方用方笔记（八一）临证谈半夏泻心汤

我们从张仲景用半夏泻心汤说到李东垣用半夏泻心汤，还说到了当代的张琪老先生活用李东垣的分消丸和分消汤，我们再来看看叶天士是如何用半夏泻心汤。

从张仲景说到李东垣，我们心里明白半夏泻心汤在临床使用上没有固定的模式可走的，更多的是通过前人的这种使用，给我们打开思路，临床上灵活加减使用。

我们如何鉴定半夏泻心汤证？看起来不是一个单一的平面事物能够鉴定的，更多的是我们明白了这个理，半夏泻心汤的内核和外洋就在我们的思路里面，每个人建立的是自己的半夏泻心汤方证，彼此之间几乎是不可能统一的。

接下来，我们来讨论半夏泻心汤治疗湿热中阻，这一点本来在张仲景书里面是没有的，张仲景的书里面并不治疗湿热中阻，而治疗湿热中阻是后人把他发展起来的。

叶天士在《温热论》中里面写道：

再人之体，脘在腹上，其地位出于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。

其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜以开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏，蔻，橘，桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。

这里的“脘”应该是胃脘部，“腹”应该是脐腹部，也就是说胃脘部在脐腹的上面，在人体的中焦，按胃脘部的时候有痛，或者有痞胀，当我们遇到这种病人，应该用苦泄，如黄芩，黄连。

但是，用苦泄，舌象是很重要的，在这里，他没有说验之于脉，而是必验之于舌，如果舌苔是黄色或者腻，或者黄腻，黄白浊腻，这时候就可以用小陷胸汤或者泻心汤，小陷胸汤是半夏，黄连，瓜蒌，实际上就是一个缩小版的半夏泻心汤，只不过，小陷胸汤里没有虚，小陷胸汤里热多寒，根据病证，可以用这两张方子的其中一张方子随证加减。

什么时候不可以用小陷胸汤，什么时候不可以用泻心汤？舌苔白而不燥，也就是说那种白滑苔或者是水滑苔，或者舌苔黄白相兼，或者舌苔灰白，口不渴，这时候不可以用苦泻。

其中如果有外邪未解或者平素中焦虚冷，胃脘痞闷，也不可以用苦泄，应该用开泄，宣通气滞，达归于肺。我们后世熟悉的三仁汤之类的方子。

三仁汤和半夏泻心汤的区别在于三仁汤证的病位在上焦，而半夏泻心汤的病位在心下。于是，叶天士在这里说了一句达归于肺。

叶天士明确的告诉我们，不要混淆，泻心汤，苦泄，病位一定是在胃脘，还必须验之于舌，或黄或浊。或黄或浊，实际上提示的就是中焦的湿热。