【医门传薪】宋兴教授：外感新久咳嗽辨治思路

邓森涛 ／四川省成都市获安堂中医诊所

成都中医药大学教授宋兴为各家学

说专业博士生导师，四川省中医学术技

术带头人，首批全国老中医药专家学术

经验继承工作指导老师陈潮祖教授学术

继承人。宋兴长期深入研究伤寒、温病、

温补等不同学派历代著名医家的学术见

解和诊疗心法，对治疗外感咳嗽有丰富

经验和独到见解。宋兴临床治咳时较少

使用止咳药和清肺润肺药物，特色鲜明，

于人颇多启发，现将宋兴治疗外感咳嗽

经验加以总结。

咳嗽是一种临床常见症状，可见于多

种疾病过程中。前人以有声无痰或有痰

无声来区分咳与嗽，但是临床大多难以完

全区分开，故以咳嗽并称。不少临床医生

都视咳嗽为难治之症，某些虚实夹杂、积

年不愈的咳嗽病症治疗起来也确实比较

棘手。许多中医师治疗咳嗽时习惯全方

位运用止咳药物，将紫菀、款冬花、枇杷

叶，甚至白果、诃子等药物堆积而成一张

处方，或因受抗感染思维影响，多使用以

抗感染、消炎症为目标的寒凉方药，诸如

银翘、黄芩、鱼腥草等。这类乱用药现象

使中医药治疗咳嗽的优势荡然无存。宋

兴强调，辨证论治是中医诊疗工作不可

动摇的基本原则，是中医理法方药临床

运用的正轨，治百病都应遵循这个原则，

咳嗽也不能例外。

【外感咳嗽分类】

宋兴将咳嗽一症分为外感咳嗽、内

伤咳嗽、非典型性咳嗽三大类，其下又分

外感新咳、外感久咳、内伤新咳、内伤久

咳、非特异性新咳、非特异性久咳六种。

外感咳嗽以风寒为多，但寒、暑、燥、湿、

风、火皆可致咳，并不只是寒邪一类，临

证时必须辨明邪气性质。六淫邪气中任

何一种邪气侵袭，只要郁阻了表卫气机，

都会导致肺气失于宣通，不能正常宣

降。只有尽快祛除外邪，使肺气宣通，才

有助其主气司呼吸功能正常发挥；只有

肺的主气司呼吸功能正常发挥，才有利

水道通调，水液畅行而不化为痰浊储积

肺中，成为致咳之因。临床上病性单纯

的寒咳或热咳诊治都相对简单，但是寒

热错杂者亦较多，还有外感引发内伤，表

里互见者也不少，相对较难治愈，为医者

不可不知。

【外感新咳】

外感新咳的治疗要点为祛除外邪，

宣通肺气。宋兴认为，由肺所主的呼吸

吐纳，是人与自然息息相通的基本方式，

在吐故纳新过程中，必然产生浊垢废液，

偶有储积，一声咳嗽，即清除体外，咳嗽

是人体自净自洁的基本方式和基本功

能，偶发一二声，是正常现象，不足为

虑。若六淫邪气郁表，则肺气宣降失司，

不仅自然产生的秽浊垃圾不能及时清

除，而且还会因表闭而水液代谢功能紊

乱产生大量新的浊垢废液，由此导致的

咳嗽就不能听之任之了，而应积极加以

调治。

治疗六淫邪气郁表导致的外感新

咳，要点是祛除外邪。外邪一日不祛，表

闭一日不开，肺气宣降一日不能正常，咳

嗽一日不能消除。但祛邪之治，必须辨

明邪气性质，才能有的放矢，收到良好效

果。正如《临证指南医案·咳嗽》所说：

“若因于风者，辛平解之；若因于寒者，辛

温散之；若因于暑者，微辛微凉，苦降淡

渗；若因于湿者，以理肺治胃为主；若因

于秋燥，则嘉言喻氏之议最精；若因于火

者，甘寒为主。”

宋兴临床治疗外感新咳，常用苏叶、

荆芥、薄荷之类轻轻疏风，以治风寒郁表

而较轻者；用麻黄、桂枝、细辛、羌活、白

芷、川芎之类辛温散寒，以治风寒郁表而

重者；用荆芥、薄荷、桑叶、木贼、菊花、银

花、连翘之类疏风清热，以治风温郁表而

热毒内蕴之轻者；用银花、连翘、贯众、大

青叶、板蓝根、鱼腥草、黄芩之类清肺解

毒，以治感受温热邪气之重者；用苏叶、

藿香、淡豆豉、砂仁、豆蔻、苍术、厚朴、大

腹皮之类微温开宣，芳香化湿，以治风寒

郁表而夹寒湿者；用荆芥、薄荷、银花、连

翘、藿香、佩兰、茵陈、石菖蒲、金钱草、冬

瓜仁之类轻宣芳化，以治风热郁表又兼

湿热阻络者。

曾治一患儿王某某，男，7 岁 7 个

月。2020年3月7日因咳嗽20余日前来

诊。患儿平素有荨麻疹间歇性发作史，

此次咳嗽痰鸣伴荨麻疹20余日，前医先

后以宣肺化痰、宣肺清热各3剂，症状并

无改善。目前咳声不扬，语音重浊，以晨

起咳嗽最甚，剧咳时引发呕吐，近日大便

偏干。面色白润，形体中等。脉浮细而

紧，舌苔白腻，中后部略厚。

处方：羌活 5 克，防风 10 克，紫苏

10 克，前胡 10 克，炒苍术 10 克，厚朴 5

克，桔梗10克，杏仁10克，川藿香15克，

炒白术 5 克，干姜 3 克，茯苓 10 克，肉桂

1克。上方水煎服，4剂服6天。

3 月 14 日复诊：家长叙述服药当晚

即未咳嗽，荨麻疹亦明显好转。4 剂服

完，咳嗽明显好转，饮食、大便正常。唯

下午6~7点尚有鼻塞症状存在。上方略

加化裁继服4剂而愈。

宋兴指出，患儿咳声不扬，脉浮紧而

舌苔白厚，声音重浊，是感受风寒且内夹

寒湿之邪的表现。风寒郁表则肺气失

宣，水精不能四布，五经不能并行而水饮

化为寒痰，储积肺中。睡眠时阳入于阴

而五脏六腑皆处于静谧状态，正不能与

邪争而暂得相安无事；早晨肺气应体内

阳气升发之机而动，驱邪外达之机复苏，

正邪斗争加剧，故晨起咳嗽加重。这是

肺阳复苏，驱邪外出的积极状态，治疗时

只可宣散开通，燥湿健脾，顺势而为，托

邪外达，断不可敛肺止咳。故方用羌活、

防风、苏叶以散寒湿；桔梗、杏仁、前胡以

宣降肺气；用苍术、厚朴、藿香、干姜、茯苓

以化湿燥湿利湿；因咳嗽时间稍长，脉中

有不足之象，故以白术、干姜温中健脾，

以助中焦运化；微量肉桂鼓动元气，以调

动下焦元气参与到治疗中来，共奏祛邪

外出之功。

【外感久咳】

外感久咳的治疗要点是：辨明正邪盛衰，邪气较盛者，仍以祛邪为主；邪气渐衰者，当祛邪扶正，双管齐下。外感咳嗽既是轻浅症候，为何又会经年累月，久久不愈？宋兴指出，导致外感久咳的常见原因有两种，一是因失治而邪郁表闭，久久不开；二是因误治而碍邪，或泻而伤正，导致邪机滞闭；或误补而敛邪，导致

邪机郁闭。因失治而邪郁表闭者，大多身体素

质较好，即便初起感邪较重，也并未在意，邪气也不能势如破竹长驱直入。邪郁日久，不仅肺的吐故纳新功能受到影响，甚至还会扰乱其他系统的功能，降低机体反应性，正气也就不能一鼓作气，克敌制胜而自愈，最易形成“久在一经不移”的胶着状态。此时其邪郁表闭的病机并未发生重大变化，治疗仍当以解表

为首要任务。解表并无一成不变的固定

方案，还是要以辨证为准绳，首先分清邪

气的风寒暑湿燥火性质，然后正确评估

感邪轻重程度，这样用药才能收到良好

效果。宋兴认为，这类咳嗽迁延病例受

邪大多并不严重，病情相对较轻，如《临

证指难医案》所说，不过“肺气不得舒转，

周行气阻”罢了。故用药不可妄投重剂，

痛下峻猛，而当轻宣肺卫，略加疏导，便

可收“轻以去实”之效。诚如王孟英所

说：“气贵流通，而邪气挠之，则周行窒

滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂

以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞

者自通。设投重药，不但已过病所，病不

能去，而无病之地，反遭其克伐。”

宋兴此论与清代温病学家“轻以去

实”之论既有相同之处，又有不同内涵。

相同点在于：都强调药物质轻味薄，多选

用质地轻扬的花、叶、茎、皮、草本之类，且

以草本为多，如苏叶、荆芥、薄荷、桑叶、菊

花、金银花、连翘等。不同之处在于：宋

兴之论不局限于温病，而是扩展到六淫

所致的肺气不舒，不只是强调辛凉药物

的选择，而是针对具体情况，或辛凉、或

辛平、或辛温、或芳化，立意总在“轻展气

机”上。宋兴强调，诊治久咳切不可谓

“久咳皆虚”，更不可认为“久咳必虚”。先

将一“虚”字横在胸中，那就是放弃了中

医辨证论治的灵活思维，治疗思路就容

易陷入迷局，治疗也就难找到正确方向。

临床所见的外感因误治而久咳者大

多是因表邪未解时就误用敛肺止咳药

物、滋阴润肺止咳药物或参芪类补药所

致，最终造成前人俗谚所云“伤风不醒便

成痨”的严重后果。前贤所论并不是夸

大其词，也不是说久咳就一定会发展成

具有强烈传染性的“痨瘵”，而是强调误

治可能对人体带来深远而又复杂的破坏

性影响。宋兴强调，治疗外感误治久咳，

当如张仲景在《伤寒论》第 16 条所言：

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，一定

要辨明误治造成的病理影响，导致的病

机变化，然后根据变化后的病机用药，才

是有效的救误方案。如果舍此而求某种

特效方药，那就只能是一误再误。

宋兴指出，在外感久咳病例中，还有

一种“看似无虚实有虚”的特殊类别，这

种情况多半发生在年老人和月经期女性

身上。患者可出现气色欠明润，精神不

振，食欲欠佳，肢体懈堕，畏寒肢冷，夜尿

清长，大便溏薄，脉细缓无力等症状，对

这类正气不足的久咳患者，治疗时必须

考虑在祛邪的同时辅以扶正托邪，才能

收事半功倍之效。

曾治一外感失治久咳患者，重庆刘

某，男，教师，年过半百，素体强壮。2001

年4月19日因咳嗽近半年来诊。患者平

素爱好游泳，三十多年坚持不断。有饮

酒习惯，每日小酌，并不贪杯。半年前不

明原因咳嗽，咳嗽晨起较重，连咳十数声

后，痰出则止。因病情不重，一直未曾就

医。近月来咳嗽略加重，饮酒后尤其突

出。观其面色明润，精神饱满，舌质正

常，苔薄而黄白相兼。询知二便、饮食正

常，切得六脉充盛和缓。诊为寒邪郁表，

兼内有轻微湿热邪气。

处方：紫苏叶10克、前胡10克、桔梗

10 克、杏仁 10 克、川藿香 15 克、佩兰 5

克、茵陈5克、石菖蒲5、银花3克。上方

2剂，水煎服，2日1剂，代茶频服。

患者服药后咳嗽大为好转，唯大便

略感不爽，前方加板蓝根 5 克，广木香

3克，续服2剂痊愈。

宋兴指出，患者体质强健，脉色舌形

症无大异，虽咳嗽超过半年，但仍属风寒

郁肺轻证，只需微温辛散，消除风寒，疏

畅气机，肺的宣降功则可自行修复，咳嗽

亦会迅速好转。需注意处方整体气机的

向上向外，若用敛肺、润肺、止咳药物，则

邪机郁闭更甚，不仅不能有效解决问题，

而且会使问题进一步复杂化，此为用药

要点。患者服药 2 剂后咳嗽大为好转，

但大便略感不爽，是肺中郁热下移大肠

所致，只需下病上取，略清肺气即可，不

必直清胃肠。板蓝根有清肺解毒之功，

但并非大苦之味，亦非大寒之性，而是味

甘淡略兼微苦，性微凉而已。低剂量运

用，没有损伤中阳的弊端，故为清肺解毒

的佳品。肺热一清，肠道不受株连之累，

也就自然畅爽无碍了。宋兴认为，感受

温热邪毒引起的外感温病只要不夹杂

其他六淫邪气，单用一味板蓝根，就能

收到热毒消解、肺气宣通、汗出而愈的

良好效果，不必复方配伍之劳。其出汗

机制并不说明板蓝根有发汗之功，而是

说明温病以热毒壅肺为核心病机，其闭

塞之机在里而不在表，故在里热毒一

解，肺气自然宣通畅达，汗出而愈。

又治一外感误治久咳女性患者，咳

嗽 4 月余，经西医检查未发现异常，前

医多与止嗽散、桑杏汤、百合固金汤等

方化裁，多为滋阴润肺止咳药。宋兴观

此患者虽久咳不愈，但仍形体、精神、

脉、色俱佳，饮食、二便如常，说明其感

邪不重，正气不虚，且病位仍在肺经，并

未传变，治疗仍当有是证，用是药，以轻

宣肺卫为主，不可因病程较长而疑虚为

虚。故与桑菊饮原方，微煎代茶频服，3

剂痊愈。故虚实判定不能主观臆测，而

当以四诊为依据，经综合分析后才能作

出客观判定。止嗽散医家喜用，误人最

多，皆因循名求实，奉止嗽散为治一切

咳嗽的万应灵丹，不二法宝。单从方剂

结构看，止嗽散是一个轻宣肺卫，轻敛

肺气的治咳方，只适用于证非大寒大

热，又不夹湿夹瘀的偶感风寒轻证，运

用不当则反碍邪外达。

总之，治疗一切咳嗽都须首先明辨

病因、证性、病机，治疗外感新咳强调祛

除外邪，宣通肺气以解除表闭，以恢复

人与自然息息相通关系；治疗外感久咳

强调辨明正邪盛衰，邪气较盛者，仍以

祛邪为主，邪气渐衰者，当祛邪扶正，双

管齐下，只有始终坚持辨证论治的原则

设计治疗方案，才能体现中医药优势。

（来源：《中国中医药报》）