【每周一例】67期讨论实录 单一气道内的梦魇
肺部影像联盟
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晕晕菜:
患者中年男性，咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗半个月入院
既往有糖尿病史，血糖控制差。有吸烟史
查体:左下肺有湿性啰音。
胸CT：左下肺外后基底段开口阻塞，远端膨胀不全，纵隔窗提示外基底段远端膨胀不全区域内存在低密度区。
气管镜：左肺下叶B9B10支气管可见条索状新生物阻塞，表面坏死。
综合考虑：
1、 曲霉菌感染？
2、 放线菌感染？
那个人:
中年男性，病史及相关辅助检查支持结核，糖尿病，结核危险宿主。影像左肺下叶后基底段占位，条片影，远端支气管管扩张，狭窄后扩张？周围纤维索条，卫星灶。总体支持结核，鉴别真菌感染，肿瘤
采莲:
中年男性，咳嗽咳痰发热乏力半个月入院。有糖尿病史，t spot阳性。左肺下叶外后基底段沿支气管分布长条状肿块，边缘平直收缩，支气管狭窄后扩张，纵隔淋巴结无肿大，周围无卫星灶，考虑炎症，异物引起？支气管结核？
joyzhy:
左下肺支气管局部阻塞并软组织结节，分叶、远端实变形成，一元论 结核？二元论 近端肿瘤性病变远端阻塞性炎症，增强看看强化表现。
近端支气管阻塞的地方，比远端大，还是肿瘤多一点
一米阳光:
年轻男性，临床咳嗽，午后低热，乏力，盗汗，咳黄色泡膜样痰，抗炎等对症治疗未见好转，有糖尿病及吸烟病史，肺CT:左肺下叶见条状密度增高影，支气管不均匀扩张，周围见索条，临近胸膜肥厚，病变膨胀不明显，整体沿着支气管走行分布，结合病史：支气管内膜结核
三个石头:
左肺下叶后基底段支气管堵塞，腔内结节；胸膜下斑片影，病灶整体收缩，呈条片状。支气管分叉处就有结节，再往下又部分通，远端又不通畅。临床午后乏力盗汗。糖尿病也是危险因素，考虑炎性，结核可能。唯一的就是支气管内结节不放心，鉴别早期鳞癌。临床很简单，气管镜。
王武章:
第一眼一看像隔离肺，再看还是像，就是不给强化图啊。反正没强化CT找我穿刺我不敢做。如果不是隔离肺，支气管内膜结核也勉强解释得过去。但两者都需要警惕合并或混合真菌感染，特别是曲霉菌，因为有痰血。
结核基础病具备，tspot阳性，支持结核的多了一点证据。
问题是支气管镜的所谓“新生物”到底是不是新生的？
肉芽肿也是可以的
琦遇:
常规考虑结核 ，从临床症状上、结核感染T细胞检查阳性提示结核感染，CT上左肺下叶外后基底段近端狭窄，不完全堵塞，沿着后基底段发展，远端可见支气管通过病灶，病灶整体平直收缩为主，基本无强化特点结合支气管镜，基本符合结核! 按理支气管镜下所见，是结核的话一定合并有支气管内膜结核，多次集菌法痰查结核分支杆菌应该能查到，这是疑问的地方。需要鉴别真菌、IMT、OP以及鳞癌！待灌洗液等微生物学检测结果有待进一步证实!
但是痰为什么查不到呢？
临床支持结核，支气管镜下像结核
曲霉菌可以
红日东升:
中年男性，咳嗽咳痰发热半个月，糖尿病病史，CRP、血沉升高，tspot阳性。左肺下叶沿支气管血管束分布的条片状高密度影，近端支气管阻塞，形态收缩为主、局部膨隆，未提供强化血供不明。临床信息提示感染，结合糖尿病史，结核、毛霉需首先考虑，鉴别肺癌。已做气管镜，静待结果。
阿仙奴:
中年男性，低热，咳嗽，咳痰，痰血，乏力，血糖增高。支气管镜下左下外后基底段条索样新生物阻塞管腔。
影像学：左肺下叶基底段狭窄，狭窄后扩张，远端支气管有狭窄，纵隔窗可及高密度影，病灶长条样，整体收缩平直凹陷感，无明显卫星灶。
考虑：支气管内异物？鉴别毛霉.结核（痰血，糖尿病，四大常规鉴别下）。
丽:
中年男性，咳嗽咳痰，乏力，盗汗，急性病程，有糖尿病病史，支气管镜检有新生物，影像见左肺下叶支气管周围软组织结节，边缘膨隆，相应后段支气管闭塞，周围见条片状高密度影，考虑左肺下叶肺癌伴阻塞性肺不张、阻塞性炎症。
红星:
男，40岁。咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗半个月；有痰中带血，发热，体温37.4℃左右，以午后为主，有乏力及盗汗。2型糖尿病。影像表现：左肺下叶长条状实变影，沿支气管血管束方向，呈爬行征，整体病灶收缩无膨胀，内见支气管充气征及扩张的支气管断面，邻近周围胸膜增厚粘连。病灶近端见类似结节状影，具有膨胀的感觉，周围的气管旁边走行，平扫感觉密度较低，不是很实的感觉。本病例遗憾的是没有增强片。影像学征象符合结核性病变。一般来说，部位+爬行征+播散病灶对诊断结核的信心较高；本病单纯位于下肺肉芽肿+爬行征，缺乏典型卫星病灶，但是加上邻近胸膜较大范围粘连，仍然作为诊断结核的参考征象。排除肺肿瘤的病变：病灶形态不符合，支气管断面旁边走行，无突然截断闭塞。
王秀仙:
左肺下叶条形高密度影，沿支气管血管束分布，部分边缘模糊，内侧膨隆呈结节状，支气管穿行扩张，边缘血管束增粗，胸膜受累增厚，中年男性，有咳嗽，咳痰发热盗汗等症状（符合结核症状），血沉快，C反应蛋白增高，糖尿病史，支气管镜可见腔内新生物，
综合考虑:1结核2淋巴瘤。
淘时光:
左肺下叶后基底段实变，远端阻塞性改变，近肺门侧似见结节影，后基底段支气管似乎先阻塞，远端又出现。年轻男性，临床及实验室检查符合结核表现，先考虑结核，鉴别鳞癌，建议增强检查或支气管镜活检
火焱:
病史像结核，但支气管有堵塞，新生物，肿瘤不能除外
哦落花时节:
有什么征象支持曲霉？
三个石头:
这个支气管开始往外是堵塞，通畅，堵塞
尘缘:
如果是结核，一定合并有鳞癌。
大雄:
先从临床病史分析？
中年男性，亚急性病程，咳嗽咳痰，痰中带血，伴发热 乏力 盗汗
既往史有糖尿病
长期吸烟
血象正常 血沉少块 TSPOT阳性 痰培及结核抗体阴性
但是粘膜未见明显破坏
临床老师做镜子比较多的可以稍微分析下支气管镜，感觉今天这个是关键。影像其实没有多少细节可以分析
支气管堵塞的主要是后基底，外基底稍微堵了
临床病史比较指向感染，像慢性炎症的全身中度症状，发热 乏力 盗汗
小鱼:
咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗半个月
应该还要增强，有强化就是癌，没强化结核，支气管壁还是增厚的，炎症还是有的，关键是支气管是不是出来了，隔离就不像，这个明显是腔内
冥冥之中:
条状新生物，糖尿病，基本上就是曲霉了，结核不是好发位置
小酸:
镜下像结核
尘缘:
这个新生物不好说：结核伴粘液可以，曲霉菌丝伴粘液改变可以，鳞癌伴感染也可以。
这个影像真没有更多分析，只能考虑到疾病谱，然后病理定。
binby:
远端觉得有粘液栓
结核，霉菌，鳞癌都可以有粘液栓
支气管觉得是先截后复通？
琦遇:
基本上集中在结核、曲霉菌、鳞癌上
错过:
气管镜像坏死的肿瘤表面，像鳞癌
小锁:
支气管镜，像曲霉菌病
joyzhy:
二元论有可能
肿瘤、感染都有
王武章:
二元论我支持隔离肺和结核
谢加平:
这病灶呈条快状分布，主要以后基底支气管呈浸润生长，没有树芽征，不认可结核爬行征
^_^:
这根支气管堵了开，开了又堵，我觉得不考虑癌
哦落花时节:
支气管堵塞，近端膨隆，有结节感
南边老师分析
南边:
问个问题：支气管堵了吗？
小鱼:
堵了
大雄:
后基底堵了
南边:
远端通了吗？
三个石头:
堵了，又通了
王武章:
我觉得没全堵
大雄:
堵了 远端通了，B10开口应该堵了，但是远端通了
南边:
再问一下：不张？炎症？
小鱼:
不张
任建平:
不张
小鱼:
临床和目前还是先会考虑结核，但是恶性不敢除外，增强或者病理明确
王武章:
结核是可以这样的，特别是混合真菌
南边:
换个角度是不是支气管狭窄后扩张
任艳:
病人有过痰中带血
南边:
总觉得密度偏低
南边:
1、支气管镜腔内有明显白色粘液样影；
2、支气管没有完全堵死，远端有过去、通畅，那么狭窄后扩张，炎性病变要考虑；
3、没有增强，不了解强化情况；
4、支气管腔内有密度偏低影，如果有良性肿瘤也可以形成这样的表现；
5、病人有糖尿病史，结核也可以支持；
6、毛霉这样的相对见的比较少。
支持感染一定有，肿瘤不敢排除。
结果
关于
END
编 辑：李 伟
审 核：徐 晓