耕铭医轩|“风湿相抟”不简单，处处疑难面面观
耕铭医轩|“风湿相抟”不简单，处处疑难面面观
《伤寒论》第174条：
伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，一云脐下心下硬。小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 甘草二两，炙
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
去桂加白术汤方
附子三枚，炮，去皮，破 白术四两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
这里的桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤都是从《金匮》湿病篇里移过来的，都是成方年代比较靠后的，对于我们学习阴性表证也有一定的参考价值。《金匮》里讲是湿痹，总体治法不外乎“发其汗，但微微似欲汗出”和“但当利其小便”。
我们具体来看条文。“风湿相抟”论述的是诸如类风湿关节炎、痛风、马尾神经炎、关节滑膜炎、股骨头坏死、结节性红斑、关节型银屑病、腱鞘炎这些常兼有阴性表证的疾病。“烦”这里是“甚”的意思，“身体疼烦”就是身体疼得厉害，疼得厉害了以至于身体“不能自转侧”。“不呕，不渴”在干姜附子汤的条文里也出现过，这里是想强调患者没有出现四逆汤那种阴性体质并伴有大量津血亡失的状态，所以用的是炮附而不是生附，用的是生姜而不是干姜。仅仅是单纯的太阴风湿表证，所以“脉浮虚而涩”，这里的脉涩并非主血少，主的是在表之邪盛正衰，有时亦会兼有数脉，这里的数不主热，也不主阴虚，而是暗示了阳气来复与体表之邪相抟交争的一种趋势，也就是出现了打破病理稳态所伴随的“acute inflammation”，亦不当作病态观，患者常见为《金匮》的桂枝芍药知母汤证（诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚，炮）。
继续往下看方子。桂枝附子汤其实就是22条桂枝去芍药加附子汤更加桂一两、炮附子两枚，说明其心部于表之卫阳虚损程度较常规桂枝去芍药汤类方重，患者自身的免疫功能也处于比较被动的状态，阳气无法“因而上”，自然也无力“卫外”。20条讲的是桂枝加附子汤，桂枝汤的基础上加了炮附子一枚，隶属于桂枝汤类方。两张方子就差了一个字，但根本病机是完全不同的。通过对比，我觉得有必要去重新思考一下芍药的作用机制。什么机制？就是芍药在诸多疾病转归中所扮演的特殊而又微妙的角色。实际上，桂枝、芍药的部分关系是嵌套于芍药-附子法中的，这也就可以从桂枝、附子的特殊作用靶向与共性上去做考虑分析，从而可以推出芍药在其中所扮演的重要角色。从桂枝、芍药、麻黄之间特殊的配伍关系到芍药与人体应激的关系再到芍药-附子法的具体应用，在此之前我都已经给大家详细分析过，这最后的一步，我留给大家自行完成，真真正正地去体会《康治本》频繁运用芍药背后的奥秘。
《伤寒论》中处处都埋有相关的暗线索，但仲景却一直未具体点明指出，这似乎更像是一个伏笔，看破但不说破，颇有点儿禅宗的味道，一旦你真正明白了，也就没有什么可说的了。
继续往下看。“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，这条我认为有些问题。没有桂枝整张方子就失去了中坚力量，白术失去了桂枝也就没有了气化太阳寒水的作用，附子也失去了逐寒通阳的得力干将，这就失去了治疗阴性表证的意义，不像是仲景的手笔。“大便硬”背后的病机很多，少阳枢机不利、阳虚水饮、表不解似里实等都有可能出现。“小便自利”，在《康平本》里印作“小便不利”，不管怎样，小便不利是有双重导向性的，这并不是一个特异性指征，我们也可以将其投射到患者汗出正常与否的问题上来。
硬着头皮讲下去，《宋本》里的“小便自利”是在暗示阴湿偏于里，说明不在表了，而是成了太阴里证，所以把走表的桂枝去了，加了燥散中焦阴湿的白术。这其实是一种割裂的思想，片面地认为治疗“湿痹”可以发汗，也可以利小便，但严格来讲，都是一条路线，具体从何而解，但看人体之造化，总归是人体态势成全药势，而不能反过来作为。患者的“风湿相抟，身体疼烦”就是太阴风湿表证，六经皆有表证！桂枝根本就没有去的理由。
从这里就可以明显看出后世对仲景的误读，误以为太阴病就是里证，没有表证，所以就顺理成章地认为麻黄附子细辛汤证是单纯的太阳、少阴两感，在临床上这种说法其实是有隐患的。实际上，麻附细辛汤证仅仅是一个单纯的少阴表证，与真正的里虚证关系不大。如果给一个真正伴有太阳表证和少阴里证的人用了麻黄附子细辛汤，是会引起误治的。姚梅龄先生曾经自述其母亲就是这样被误治而亡的。所以《伤寒论》一定要小心研究玩味，务必要做到严谨与灵活的统一，这就像是走钢丝一样，稍不留神，就会“阴沟里翻船”。
回过头来，我们再看看后面的调服法。“其人身如痹、其人如冒状”，这是服用附子剂后特殊的瞑眩反应。内藤希哲亦曾有云：“凡方中有附子者，病人一二服后，周身如痹，精神昏冒如绝，甚则烦闷、躁扰、乱言、昏晕者，往往有之，必勿惊。此附子入腹中，与病邪相争故也。连服而药气胜，则其证止矣。凡欲用附子者，宜先预告病家，用乌头、天雄亦然，不可不知也。”
《伤寒论》第175条：
风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草二两，炙 附子二枚，炮，去皮，破 白术二两 桂枝四两，去皮
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。
“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”与前面讲的一样。“汗出短气，小便不利”，这里就要注意，汗出与小便都出现了异常，会不会是太阳寒水之经水湿停聚代谢出现障碍导致的呢？下面的“或身微肿”进一步回扣了这个问题。“恶风不欲去衣”，暗示了患者伴有表证的状态，从方中的附子来看，应该是阴性表证。
往下看方子。我感觉桂枝附子汤加白术是甘草附子汤的升级版，加上姜、枣总归是好的。实际上桂枝附子汤和甘草附子汤都不是特别完美，桂枝附子汤缺了白术，利表湿的力量就小了；甘草附子汤没有生姜、大枣，药物之间黏合加强的作用就小了，气血搏击于外的内原动力也少了。胡希恕先生将其改造成了桂枝汤加茯苓、白术、附子，据说是当年东直门医院的协定处方。应该说，附子在这几张方子里的作用是最为重要的，姜春华就曾经指出，关键在于附子，不用则无效。何绍奇也认为，附子用量不足亦不效。现代医学研究表明，大剂量附子可以抑制免疫应答，促进自身免疫病活化的禁忌细胞株凋亡。对于肿瘤患者，大剂量附子又具有升高白细胞、促进免疫功能和造血功能的作用。可见附子量效的双重导向性从根本上取决于患者自身的病理稳态基础。