病例｜发热竟可诱发Brugada综合征

1992年，首次对Brugada综合征进行了报道，其具有特征性的异常心电图改变，患心脏猝死的风险增加。虽然文献中关于Brugada样心电图的报道日益增加，但是对于心电图Brugada图形的诱发因素以及对其紧急处理方面的知识却知之甚少。

病例介绍

男，47岁，平素健康，因流感样症状和晕厥被送到急诊室。

患者主诉：发烧，肌痛和咳嗽36小时。在去洗手间时突然晕倒。几分钟后，患者被发现躺在地上，神志清醒。否认有任何先兆或者晕厥前的症状。否认癫痫发作或发作后的症状。否认有胸痛、心悸或呼吸困难。既往无晕厥发作史，否认有猝死的家族史。系统回顾无显著异常。

查体：血压120/66 mmHg，心率85次/分，呼吸12次/分，室内条件下血氧饱和度100%，体温39.4℃。体格检查无明显异常。

最初的心电图(图1)显示：V1和 V2导联QRS波呈 rsR‘型，ST段穹隆样抬高>2 mm，继以倒置的T波，符合1型Brugada心电图改变。

图1

鉴于此项改变，考虑患者的晕厥可能是由于室性心动过速/心室颤动引起的，医护人员在患者胸部放置了除颤器，并请了心脏科会诊。

全血细胞计数，综合代谢检查，肌钙蛋白，胸部X线检查都正常。甲型流感检测呈阳性，并开始服用奥司他韦，静脉注射2L液体和975 mg对乙酰氨基酚。

两小时后，患者热退，再次描记心电图显示如图2。

图2

虽然Brugada样心电图改变消失，但心脏病专家仍担心患者的晕厥发作可能与患者发热时观察到的Brugada样心电图改变相关。

患者收入院后进行了评估，并最终置入ICD。进一步进行包括超声心动图、心脏磁共振成像和 CTA检查，均无显著异常。住院三天后，患者出院。出院后一直坚持在心脏电生理学门诊随访，目前情况良好，没有晕厥复发。

讨论

Brugada综合征是一种钠通道异常疾病，个体因室性心律失常引起心脏猝死的风险增加。与大多数心源性晕厥或心源性猝死不同，Brugada综合征不是由于P-R间期/QTc间期异常引起的。

Brugada综合征的心电图表现为：

1型，典型表现为在V1-V3导联QRS呈rsR’型，在V1-V3导联，S-T段呈穹窿形抬高>2 mm，继之以倒置的T波。

2型鞍背型S-T段抬高。

3型：可以表现为1型或2型的 S-T段改变，但S-T段抬高<2 mm 。

具有1型表现者，具有潜在的诊断价值，2型和3型通常需要进一步的评估，例如电生理学研究或用抗节律失调药物激发，以确定患者是否可以诱发出室性心动过速/室颤。

Brugada综合征的QRS形态可能表现为：完全性右束支阻滞、不完全性右束支阻滞或“局灶性”右束支阻滞，即在右侧胸前导联其QRS综合波的终末R‘波的占时较其他导联更长者。

在本病例中，患者退热后再做心电图(图2)显示 V1和 V2导联呈持续性的 rsR’改变，可能符合3型Brugada综合征的标准。这表明发现最初的1型Brugada综合征心电图改变很重要，特别是在难以鉴别是3型还是不完全性右束支传导阻滞时，后者在人群中的发生率是3%，被认为是一个正常的变异。

Brugada综合征的界定是在心电图改变基础上，加上临床标准，包括晕厥，记录的室速/室颤发作，有年龄小于45岁的心源性猝死家族史，或可用程序性电刺激诱发室速发作。

钠通道病变所致的典型的Brugada综合征可以通过各种触发因素被再现或强化，包括钠通道阻断药物（如氟卡因、普鲁卡因酰胺）、钙通道和β受体阻滞剂、可卡因、精神药物、电解质异常、酒精和发热。最近的一项研究表明：Brugada综合征患者发生心脏骤停者，18%是因发热诱发心律失常所致。

对心电图有Brugada样改变患者的处理现在还有争议。那些有典型1型改变的患者，和有相关病史的患者，应该考虑置入ICD。根据风险因素的缓解程度，无症状的1型和2型或3型患者可能需要住院或门诊转至心脏专科进行电生理学检查。

据估计，未确诊的Brugada综合征每年的死亡率高达10%。有几种诱发因素，尤其是发热，可以显示出Brugada图形。急诊医生应注意这些心电图结果，以便根据患者的临床危险因素，进行紧急或急诊的心脏病学随访。

此外，急诊医生也应该能够区分Brugada图形与正常变异的RBBB，因为如果早期未能识别这些改变，则可造成严重的后果。

来源

Rahul V Nene, Vaishal M Tolia. FEVER-INDUCED BRUGADA-PATTERN ELECTROCARDIOGRAM. J Emerg Med. 2020 Sep.