专家论坛│浅谈肺炎支原体性细支气管炎
赵顺英1，陆 权2
中国实用儿科杂志 2021 Vol.36（3）：202-204
感染性细支气管炎狭义概念是指2岁以下儿童的下呼吸道炎症和阻塞， 几乎均系病毒尤其是呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起。但肺炎支原体也可引起急性感染性细支气管炎， 并可遗留闭塞性细支气管炎， 其临床表现不同于传统认识的RSV毛细支气管炎。有关肺炎支原体性细支气管炎国内认识不多， 许多问题尚需要进一步探讨。该文针对肺炎支原体性细支气管炎的定义、 临床和影像学表现、 发病机制、 诊断和治疗等方面进行了阐述。作者单位：1.国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045；2.上海交通大学附属儿童医院，上海 200040
通讯作者：陆权，电子信箱：luquluquan-sh@vip.sina
细支气管炎（bronchiolitis）是指缺少软骨支撑的细支气管、 终末细支气管、 呼吸性细支气管和（或）肺泡管存在炎症和（或）纤维化。细支气管炎在病理学上分为细胞性和缩窄性（纤维性）两大类， 细胞性支气管炎以炎性细胞浸润为主要特征， 主要包括感染性细支气管炎、 吸入性细支气管炎， 滤泡性细支气管炎， 过敏性肺泡炎以及泛细支气管炎等， 而缩窄性细支气管炎指细支气管周围和黏膜下纤维化引起的细支气管狭窄， 又称闭塞性细支气管炎［1-2］。急性细支气管炎狭义上指2岁以下儿童的下呼吸道炎症和阻塞， 几乎均由病毒尤其是呼吸道合胞病毒感染引起［3-4］。但随着对病原体以及细支气管炎认识的深入， 发现除病毒外， 肺炎支原体、 细菌和真菌等也可引起急性感染性细支气管炎。病毒除呼吸道合胞病毒外， 还包括副流感病毒、 腺病毒、 人偏肺病毒；细菌包括金黄色葡萄球菌、 流感嗜血杆菌以及肺炎链球菌等；真菌包括曲霉菌和假丝酵母菌等。根据临床病例分析， 我国儿童急性细支气管炎病原以呼吸道合胞病毒、 腺病毒和肺炎支原体最常见。慢性感染性细支气管炎包括分枝杆菌感染（结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌）或细菌感染， 如支气管扩张症并发慢性假单胞菌属肺部感染。
1 肺炎支原体性细支气管炎
肺炎支原体可引起肺炎，也可引起细支气管炎， 国外早期文献分析了肺炎支原体感染类型， 发现肺炎支原体感染引起的细支气管炎占总体感染类型的7%［5］， 据临床初步总结发现细支气管炎约占入院诊断为肺炎支原体肺炎的5%～10%， 2019年冬季， 我国北方地区肺炎支原体细支气管炎似有明显增多。
肺炎支原体性细支气管炎可以是肺炎支原体感染的独立表现， 也可以伴有大气道炎症或向下蔓延到肺实质，伴有小叶性肺炎或出现气腔实变。日本有文献认为，重症支原体肺炎患者早期60%呈细支气管炎样表现［6］。识别肺炎支原体性细支气管炎的重要性：我们的研究以及国外文献报道均发现， 肺炎支原体性细支气管炎患儿容易遗留闭塞性细支气管炎［7-10］。病理也发现细支气管炎除急性炎性细胞浸润外， 还有纤维化以及管腔闭塞表现， 提示后期可能形成闭塞性细支气管炎。闭塞性细支气管炎是慢性气道阻塞性疾病， 对儿童生命质量可造成一定程度的影响。及早认识肺炎支原体性细支气管炎并给予适当治疗是预防闭塞性细支气管炎的关键。
2 发病机制
为何肺炎支原体感染后发生细支气管炎而不是肺炎的机制并不清楚，日本学者通过动物实验发现，肺炎支原体感染所致的肺部病理与影像学的表现归纳为3类［11］：（1）单核细胞浸润支气管和血管周围，胸部CT表现为支气管血管束增厚。（2）小气道存在细胞性支气管炎，伴腔内渗出物或肉芽组织，显示为小叶中心结节。（3）肺泡腔内存在中性粒细胞浸润和渗出物，胸部CT表现为气腔实变或磨玻璃阴影。这些不同的病理与影像学表现与宿主细胞介导免疫（cell-mediate immunity，CMI）的水平有关，经白细胞介素2处理支原体感染的动物，可导致明显的小气道细胞性炎症，而用泼尼松龙或环孢素A干预支原体感染的动物，可导致肺泡腔中性粒细胞浸润和渗出，引起实变，提示CMI增高，以小气道炎症和小叶中心结节（即细支气管炎）为主，而CMI下调发生磨玻璃样影和实变。临床发现，肺炎支原体细支气管炎易发生于有家族或个人过敏史或哮喘患者［7］，提示宿主因素与肺炎支原体细支气管炎的发生有关。
3 病理表现
肺炎支原体细支气管炎可合并大气道炎症，表现为大气道黏膜损害严重， 有纤毛破坏、 急性炎症细胞浸润及分泌物渗出， 膜性及呼吸性上皮细胞破坏， 管腔纤维化， 气道扭曲及闭塞， 支气管上皮部分破坏后被增殖的成纤维细胞替代， 细支气管管腔充满碎片、 黏液样物质、 中性粒细胞和CD68 巨噬细胞， 巨噬细胞胞质呈细空泡状， 支气管壁周围淋巴组织细胞和泡沫细胞呈“套袖样”浸润， 并可扩散到肺泡间隔， 浸润细胞主要有CD4 、CD8 淋巴细胞， 也有一些散在的浆细胞和CD20 b淋巴细胞， 此外管壁周围有水肿和纤维化［12-14］。
4 临床表现
发热、 咳嗽、 双侧病变者常伴有喘息， 重症患儿有呼吸困难甚至呼吸衰竭， 需要无创通气或机械通气治疗， 呼吸困难与大小气道分泌物阻塞和平滑肌痉挛有关， 大气道分泌物阻塞可形成塑形性支气管炎。查体肺部可有湿性啰音和喘鸣音， 重者出现鼻翼搧动、 三凹征等低氧血症表现， 甚至沉默胸。单侧局限性病变临床表现相对较轻， 一般无喘息和呼吸困难。但无论双侧病变还是单侧局限或广泛病变均可合并大气道堵塞和肺不张， 出现呼吸困难， 并可突然发生。
5 胸部影像学表现
轻者胸部影像学表现不明显，仅有磨玻璃阴影，典型者为局灶性或者弥漫性小叶中心性结节。胸部CT在了解小气道解剖结构异常方面优于胸片，是诊断感染性细支气管炎的主要依据，表现为磨玻璃阴影、小叶中心结节、网结节状浸润、丛状的树芽征或出现V形或Y形的线条样分支，细支气管壁增厚、细支气管管径扩张，出现空气滞留和马赛克征（图1～3）［1-2，14］。病变可为双侧弥漫性，亦可为单侧局灶性或者弥漫性。细支气管炎患儿病变蔓延波及肺泡，则可出现小叶性肺炎或大叶性肺炎表现，一些患儿可合并大气道炎症，表现为支气管血管束增厚、支气管壁增厚、气道周围渗出性阴影及黏液栓堵塞征，可伴有肺不张。
6 诊断及治疗
6.1 诊断 根据临床和影像学表现以及支原体感染的病原学检查结果进行诊断。
6.2 治疗
6.2.1 抗肺炎支原体治疗 应用大环内酯类抗生素，8岁以上患儿可使用米诺环素等。
6.2.2 糖皮质激素 双侧肺炎支原体性细支气管炎大多出现喘息，尤其是重症病例喘息较重，一些病例既往有哮喘史，理论上有使用糖皮质激素的依据。有研究认为，对于易发展为闭塞性细支气管炎的高危人群［7］，根据患者体温、喘息以及胸部影像学的表现等，适当时机使用适当剂量糖皮质激素或将有助于阻止或减轻闭塞性细支气管炎的发生［7］。目前，糖皮质激素使用时机、剂量以及疗程仍在进一步研究中。
6.2.3 支气管镜治疗 对于合并有大气道黏液堵塞者应及时行支气管镜检查清除黏液。
参考文献 (略)
