陈刚大夫讲糖：低血糖低风险治疗策略下的糖友，如何制定血糖控制目标和自我血糖监测方案？
泰坦尼克号主题曲------爱的包围下，欢迎您阅读我的文章
低血糖低风险治疗策略下的糖友，如何制定血糖控制目标和血糖监测方案？
这里面涉及三个方面：
1、低血糖低风险治疗策略
2、血糖控制目标
3、血糖监测方案
我们在制定血糖控制目标的时候，需要参考患者的年龄、病程、降糖药物低血糖发生风险、并发症及合并症的严重程度、预期寿命、患者意愿和经济家庭等治疗的支持背景，以及特定时期的血糖目标，比如手术、妊娠等。
在上述诸多因素中，“低血糖和其他药物不良反应相关风险”放到了重要的位置上。
至于图中提到的降糖药物低血糖以外的“其他不良反应相关风险”，比如二甲双胍的胃肠道反应，糖苷酶抑制剂的腹胀、排气增多，噻唑烷二酮类可能出现的骨质疏松症与水钠出溜（浮肿），等等，它们与血糖控制目标制定的严格与宽松，其实是没有多大关系的。
这个与药物相关影响血糖控制目标制定的因素就只有低血糖了。那么，目前市面上常见的降糖药物，低血糖风险是如何定位的呢？
大家可以看看下图，说明一下，此图为我个人根据临床经验制作，仅供参考。
备注：1、表中药物对血糖的作用，“+”越多，提示降糖作用越强，“-”提示无作用；2、糖苷酶抑制剂对下餐前血糖略有提升作用；3、低血糖风险以箭头表示：箭头持平表示“中性”，无增加或减少；箭头向下，提示低血糖风险降低；箭头向上，提示低血糖风险增加；箭头数量多少，提示风险强弱。
从这个表中，大家可以看到：单纯使用二甲双胍和糖苷酶抑制剂，低血糖发生风险成中性。
由于糖苷酶抑制剂“削峰去谷”的作用，下餐前低血糖风险不但增加，甚至可以减少低血糖风险，这种作用在它与可能产生低血糖风险的药物（胰岛素促泌剂或胰岛素注射）合用时，可能更加明显。但是，糖苷酶抑制剂与之何用，并不是说不会发生低血糖，只是在降低餐后血糖、减少下餐前低血糖风险方面有一定优势。这里需要提出警示：此种联合治疗下，一旦发生低血糖，最好使用葡萄糖而不是多糖类进行救治！
近几年新型的几种降糖药物，DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂，它们发生低血糖的风险是中性或略有增加。而且它们对体重的影响也微乎其微，再加上其在心血管风险上的安全性，使得它们在近几年的“抗糖药物集团”中光芒四射。
作为因降糖作用显著而“威名赫赫”的胰岛素促泌剂以及胰岛素，都在低血糖发生风险上“高调发声”。格列奈类胰岛素促泌剂、速效胰岛素类似物以及长效胰岛素类似物是近年的新产品，低血糖发生风险明显减少。
当我们面临高血糖而不得不使用这些高强度降糖而低血糖风险也相对较高药物的时候，更要充分评估低血糖风险以及对糖友身体的损害。尽量选择低血糖低发生风险的治疗药物，在降低低血糖发生风险的基础上，逐渐降低血糖（空腹即餐前血糖----糖化血红蛋白---餐后血糖）的控制目标。
当您读到这里，应该明白了什么是“低血糖低风险治疗”了吧。
那就是：1、不用药；2、单独使用二甲双胍或糖苷酶抑制剂，或二者的量和使用；3、二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂，几种药物之间的联合使用。这些治疗方案，低血糖极其少见，尤其是严重低血糖。
胰岛素促泌剂和胰岛素的各种制剂，都不是低血糖低风险治疗方案，只不过低血糖高低风险略有差异而已，所以，不在今天讨论之内。
话，必须得回归主题！
使用低血糖低风险的治疗策略，血糖控制目标和监测方案如何制定？
我在“血糖控制优劣的几个层次一文”中，讲述了血糖控制的目标：在不发生低血糖的基础上，血糖尽量达到或接近正常。
既然使用的治疗策略低血糖风险很少，血糖控制目标就应该严格一些，尽量接近或达到正常，即餐前6mmol/L以下，餐后2h在8mmol/L之内。此时的糖化血红蛋白一般不会超过6--6.5%
这对于年轻、并发症或合并症少而轻，预期寿命长的糖友更为合适。
这就是目标，也可以说是上限。
（目标准确，动力才有方向）
糖化血红蛋白是评估糖尿病血糖控制的“金标准”。那么我们为了实现这个目标，如何自我血糖监测才能更好的完成这个指标呢？
有充分的证据证实，当糖化血红蛋白很高而想降低到7.3%左右的时候，关注基础血糖（三餐前+睡前血糖）更加重要；而当糖化血红蛋白已经达到7--8%，还想降低到6.5%甚至更低，此时就必须关注餐后血糖。当餐后2h血糖达到8mmol/L的时候，糖化基本上都可以维持到6.5%以下了。
我有文章，“调整餐时胰岛素，切勿过度依赖餐后2h血糖”，是因为使用餐时胰岛素，如果餐后2h血糖达到8mmol/L左右的时候，后面低血糖的风险会非常高！如果您使用的治疗策略低血糖极低，就完全不用太在意这个后面的低血糖问题，餐后2h血糖8mmol/L则是糖化达标的关键。
有太多的“网络糖友”还在“积极”的监测餐后1h、3h血糖，美其名曰观察血糖的波动。其实，您的糖化血红蛋白如果已经达标到6.5%甚至6%以下，频繁监测下的“焦虑”对人体的损伤或许已经超越了血糖本身；更激进的诊疗策略，未必获得更加完美的最后结局。
最后总结一句话：当您使用低血糖低风险治疗策略的时候，糖化血红蛋白的控制目标可以制定为6.5%以下，此时自我血糖监测的重点是：空腹+三餐后2h+随机（不适的时候）。重点是三餐后血糖，5--8mmol/L是近似满分的成绩。
当然，对于一个80岁的独居老人，糖化血红蛋白8%也是可以接受的。------什么意思？这就是说，这个岁数的老人，空腹血糖8左右，餐后8--12mmol/L，都可以不必须用药物干预，也没必要必须降到6.5%之内。
除非您为她设计的寿命是100-120岁。