用经方思维解读国医大师周仲瑛教授食道癌案
在泳池里学游泳，
在临床上学经方。
——尤虎
如果尽可能只开伤寒金匮中的经方，
遇到各类病人怎么办？
国医大师周仲瑛医案：
刘某，男，患食道癌。
7月前饮食不顺，逐渐加重，查胃镜示为食道中段癌，后行手术治疗，病理不详。
诊见：纳差，胃胀，胸闷，气急，咳嗽，咳痰不多，口干，饮食吞咽时咽喉不顺，曾见吐酸，大便偏软，舌红、苔中部块状腐腻，脉濡滑。
胸部CT及B超检查显示：左侧胸腔大量积液。
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一、病机分析：
热实（虚）冲。
气虚：肿瘤术后；纳差；大便偏软；
阴虚：口干；
湿：脉濡；
热：吐酸；舌红；
饮：左侧胸腔大量积液；
痰：咳嗽，咳痰不多；
滞：胃胀；胸闷；气急；
瘀：饮食吞咽时咽喉不顺；
积：食道癌；苔中部块状腐腻；脉滑。
二、方证分析：
病机以热实（虚）冲为主。
1、原文：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。（第七11）
肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。（第七15）
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。（第十二27）
葶苈大枣泻肺汤：葶苈子、大枣。
2、原文：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。（395）
牡蛎泽泻散：牡蛎、泽泻、栝楼根、蜀漆、葶苈、商陆根、海藻。
3、原文：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。（第十二29）
己椒苈黄丸：防己、椒目、葶苈子、大黄。
4、原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。（附方）
《外台》茯苓饮：茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜。
5、原文：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。（第二十二5）
半夏厚朴汤：半夏、厚朴、茯苓、生姜、干苏叶
6、清 · 吴仪洛《成方切用》：（又名茱连丸）治肝胆郁火，左胁作痛，或胸胁痛不可忍，吞酸吐酸，筋疝痞结，酒湿发黄。（肝火盛则胁筋疝但得）黄连（六两姜汁炒）、吴茱萸（一两盐水泡），水丸。
左金丸：黄连、吴茱萸。
7、清 ·薛生白《湿热病篇》：（十七）湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川黄连三四分，苏叶二三分，两味煎汤呷下即止。
肺胃不和最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归於胃，必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃，投之立愈者,以肺胃之气非苏叶不能通也，分数轻者，以轻剂恰治上焦之病耳。
苏叶黄连汤：苏叶、黄连。
附：备选方
病机以寒实（虚）冲为主。
1、原文：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。（第十二25）
木防己汤：人参、防己、桂枝、石膏。
2、原文：脉沉者，泽漆汤主之。（第七9）
《脉经》卷二：寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。
《千金》卷十八第五：夫上气，其脉沉者，泽漆汤方。
泽漆汤：半夏、石见穿/紫菀、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参，桂枝。
3、原文：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(152)
饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。（第十二2）
病悬饮者，十枣汤主之。（第十二22）
咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。（第十二32）
夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。（第十二33）
十枣汤：芫花、甘遂、大戟、大枣。
三、处方用药总思路：
热实（虚）冲——急则治标，清热化饮为主，兼顾虚证；
待稳定后予以膏方调理。
气虚：肿瘤术后；纳差；大便偏软——人参、炒白术、大枣、（甘草）
阴虚：口干——天花粉
湿：脉濡——茯苓、苏叶
热：吐酸；舌红——黄连、（石膏、黄芩）
饮：左侧胸腔大量积液——葶苈子、防己、椒目、商陆根、泽泻、生姜、蜀漆（泽漆替代）、（桂枝、芫花、甘遂、大戟）
痰：咳嗽，咳痰不多——半夏、橘皮、（紫菀、白前）
滞：胃胀；胸闷；气急——枳实、厚朴、吴茱萸
瘀：饮食吞咽时咽喉不顺——大黄
积：食道癌；苔中部块状腐腻；脉滑——牡蛎、海藻、（石见穿）
注：甘草与大戟、芫花、甘遂、海藻属于十八反。
三、国医大师周仲瑛教授处方思路：
证属痰瘀阻胃，肝胃不和，饮停胸胁，脾运不健，气阴两伤。
己椒苈黄丸合葶苈大枣泻肺汤出入，处方：
黄芪、白术、泽兰、泽泻、炙刺猬皮、葶苈子、泽漆各15g，煅瓦楞子、肿节风、炙桑白皮20g，法半夏、汉防己各12g，白芥子、紫苏子、莱菔子、藿香、紫苏叶、南沙参、北沙参、陈皮、神曲各10g，花椒目、黄连、吴茱萸各3g、商陆根6g。每天1剂，水煎服。
二诊：咳嗽，无痰，胸闷减轻。B超复查显示胸水减少，吞咽仍不畅，大便每天1次。仍守前法进退。
原按：己椒苈黄丸原治水饮停聚，水走肠间之证，《金匮要略》曰:“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”
方中汉防己泻血中湿热，而利大肠之气；花椒目，椒之核也，椒性善下，而核尤能利水；莱菔子泻气闭而逐水；大黄泄血闭而下热。
周教授认为，恶性肿瘤晚期，痰、瘀、水、热诸邪互结，水道不利，留而成饮，但晚期肿瘤多邪实伤正而见虚实杂夹之候，大黄一物，泻热祛瘀通便，有虚虚之虞，故将其易为黄芪，一药之差，治法则异。周教授常以此方出入治疗恶性胸腹水，每多良效。
四、用经方思维解读国医大师处方思路
热实（虚）冲——急则治标，清热化饮为主，兼顾虚证。
待稳定后予以膏方调理。
气虚：肿瘤术后；纳差；大便偏软——人参、炒白术、大枣、（甘草）——黄芪、白术
阴虚：口干——天花粉——南沙参、北沙参
湿：脉濡——茯苓、苏叶——藿香、紫苏叶
热：吐酸；舌红——黄连、（石膏、黄芩）——黄连、煅瓦楞子、炙刺猬皮
饮：左侧胸腔大量积液——葶苈子、防己、椒目、商陆根、泽泻、生姜、蜀漆（泽漆替代）、（桂枝、芫花、甘遂、大戟）——葶苈子、炙桑白皮、泽漆、泽泻、花椒目、汉防己、商陆根
痰：咳嗽，咳痰不多——半夏、橘皮、（紫菀、白前）——法半夏、陈皮、白芥子
滞：胃胀；胸闷；气急——枳实、厚朴、吴茱萸——吴茱萸、紫苏子
瘀：饮食吞咽时咽喉不顺——大黄——泽兰
积：食道癌；苔中部块状腐腻；脉滑——牡蛎、海藻、（石见穿）——莱菔子、神曲、肿节风
注：甘草与大戟、芫花、甘遂、海藻属于十八反。
附：防己黄芪汤：防己、黄芪、甘草、白术、生姜、大枣。
三子养亲汤：紫苏子、白芥子、莱菔子。