个人观点（2021.4.12）：肺混合磨玻璃结节手术方式，需要细化分层！

前言：我们经常在自己公众号上发表意见，认为目前肺结节处理乱象丛生。尤其是纯磨玻璃结节，因为若最后病理是肺癌，不管原位腺癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌，肺叶切除加淋巴结清扫都是符合目前肺癌外科切除的治疗原则的（1类推荐），换句话说，如果是肺癌，你做了肺叶切除加清扫，打起官司来是”正确“的！但又偏偏磨玻璃为表现的早期肺癌恶性程度低、发展缓慢，相对惰性，临床观察来看，是可以亚肺叶切除的（2B类推荐）。这样的指南导致目前手术方式不一，不同医生不同的理解与理念，造就对于早期肺癌不同术式的乱象。此类观点也引起很多行业内老师与同道的讨论与共鸣。也有许多同道留言或私信我，问我怎么看待混合磨玻璃结节。其实这也是我经常在思考的问题，今天通过自己的微信公众号平台也来聊聊个人的一点看法。

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我们今天要讨论的话题先设个前提条件：这里所说的混合磨玻璃结节都确诊是肺癌的，病理可以是原位腺癌（相对少些，原位不大容易是混合磨玻璃结节）、微浸润性腺癌或浸润性腺癌，亦可不典型增生（但此时多为慢性炎伴肺泡上皮不典型增生，单纯不典型增生不伴慢性炎的，不大容易是混合磨玻璃结节）。这时若先楔切，病理是原位腺癌、微浸润性腺癌或不典型增生，亚肺叶切除都是可选的。我们今天重点探讨影像表现是混合磨玻璃结节，病理是浸润性腺癌的早期肺癌。我们同样先来看指南对于手术方式的要求描述：

如果选择肺叶切除，那就不需要谈了，反正是符合原则的。我们关注的是混合磨玻璃结节可否也行亚肺叶切除？那么指南给我们的意见是：在小于2厘米的前提下，要么是倍增时间大于400天，要么是实性成份小于50%。只有这两个条件符合其中之一，才可按2B类推荐选择亚肺叶切除（也不是必选，仍可选择肺叶切除的，因为肺叶切除是1类推荐）。但我有疑惑的是：如果病灶大于2厘米，少许点状实性密度（比如实性成份只占10%时）该怎么切呢？如果病灶才亚厘米，可大部是实性成份时又是怎么切，做叶切可惜不可惜？其实，病灶小于2厘米，也分多种情况，包括实性成份的占比、肿瘤生长速度、病灶所在的位置、边缘浸润与否（如果磨玻璃与正常肺接触的地方是瘤肺边界清楚的，而非细毛刺样，可能危险性较低）、是否多发以及患者年纪等等有许多影响因素。即便磨玻璃成分大于50%指南说可亚肺叶切除，也显过于笼统，可操作性是不够的。假如伴有微乳头成份或侵犯胸膜等高危因素时难道也亚肺叶？虽然一律切叶并没有错，但真正做到对患者最优，仍需要我们进行不同情况的分层与细化。个人认为应综合灵活运用楔切、段切及叶切等手术方式对待不同个体的具体情况。

在真实世界中，多原发腺癌的比例这么高，特别是年纪较轻的病人，单发的仍要考虑到日后再新发病灶的可能性，初次就诊就是多发的，更要考虑以后次病灶需要再外科干预的可能性，我们要为他们以后的再治疗留些余地。对有些靠肺外周的部位、亚型属于高分化的、转移风险不大的，不管大小是否以2厘米为界，仍要考虑选用楔切与肺段切除的手术方式。在事实上不存在淋巴结转移时，淋巴结的清扫可能只是增加了创伤和术后并发症以及咳嗽等不适，只是不清扫没有依据而已，此时采样是否可行？这些都是我们需要考虑的的问题。

个人以为，可否考虑相关的影响因素，进行评分，进行更细的分层，以判定该选用楔切、段切还是叶切。因为没有循证依据，下面的建议又只能是我个人的设想，希望有科研能力与大量病人的医疗中心进行相关的研究，以造福肺结节患者。

举个例子来说明：

假如患者A，年龄28岁（1分）、影像表现混合磨玻璃，但术中病理是贴壁为主型（2分、含腺泡成份）、双侧多发（1分）、位置能楔切（1分）、实性密度在25%以下（1分）、大小在1厘米以下（1分），总分7分，此时其实风险是不高的，是否可以只做楔切？因为他双侧多发病灶，以后次病灶仍可能进展需要外科干预。此时若再加1分，比如楔切困难，而段切可以，那么可以选择段切除，尽最大可能保留更多肺功能。

假如患者B，年龄60岁（3分）、病灶小于1厘米（1分）、实性占比小于25%（1分）、位置能楔切（1分）、双侧多发（1分）、病理是贴壁型（1分），总计8分，那么是应该首选段切，因为已经60岁，次病灶进展缓慢，也不一定会进展到必定要再切的程度，而段切仍留了一定的后路，比楔切略积极点。若同时位置无法楔切能段切的，那么又加1分，达9分的话，选择叶切也可以，次病灶真若以后进展，再考虑其他治疗措施或以后能楔切的地方仍可楔切的。

再假如患者C，除病理亚型含较多微乳头或实体成份外，其他因素都是1分，那么他的评分最终仍是9分，因为恶性程度高，仍得肺叶切除。