一例HER2阳性、激素受体阳性转移性乳腺癌病例分享
谢宁、欧阳取长
一项由湖南省肿瘤医院乳腺内科欧阳取长教授及其团队发起的“马来酸吡咯替尼联合来曲唑治疗HER2和ER阳性转移性乳腺癌的单臂、多中心Ⅱ期临床研究” (项目编号：HR-BLTN-008)正在进行。湖南省肿瘤医院乳腺内科为组长单位，同时包括华中科技大学附属同济医院、河南省肿瘤医院、辽宁省肿瘤医院、西安交通大学第一附属医院、四川省肿瘤医院、贵阳医学院附属肿瘤医院、广西医科大学第一附属医院、中南大学湘雅医院、重庆三峡中心医院等10余家分中心也在陆续启动、入组中。本次我们汇报了一例HER2和ER阳性乳腺癌患者术后复发入组该研究后的治疗情况。
病史介绍
李某某，女性，57岁
主诉：发现右乳肿块2 年，发现胸壁肿块四月余。生于湖南省**县，长期务农，余无特殊。22岁结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。13岁初潮，5天/32天，45岁绝经，平素月经量中等，色红，无血块及痛经史。父母亲健在，否认家族中有类似病患者，否认传染病史、肿瘤史、冠心病及糖尿病史。否认两系三代家族性遗传病史。
患者于2017年6月无意中发现右乳肿块，就诊于当地医院。
2017.8.10在局麻下行右乳肿块穿刺活检术，快速病检示：(右乳包块)浸润性癌。
2017.8.14在全麻下行右乳癌改良根治术，病理结果示:(右乳)乳腺浸润性导管癌，II级。免疫组化:ER (3 ，90%)、PR (2 ，60%)、HER2 (3 )、Ki-67 ( ，70%)。术后未行抗肿瘤治疗。
2019年7月，患者发现胸壁肿块，皮肤红肿，未予重视，后肿块逐渐增大，遂至我院就医。
临床诊断过程
2019.11.15 就诊湖南省肿瘤医院。体格检查：体温：36.4℃、脉搏：78次/分、呼吸：20次/分、血压:139/74mmHg、身高：150cm、体重：65kg、体表面积：1.60 m2、ECOG评分：0分。行彩超示：1、右乳切除术后，右侧胸壁手术瘢痕内侧端见非均质性肿块声像，考虑:肿瘤术后复发？其他病变待排除，建议复查或进一步检查；2、右侧锁骨上区见低回声结节块声像，考虑:增大淋巴结声像？建议复查；3、左侧乳腺小叶增生；双侧腋下区、左侧锁骨上区未见明显增大淋巴结；4、肝、胆、脾脏、胰腺、双肾、膀胱、子宫未见明显异常；5、门静脉血流未见明显异常；6、腹腔、腹膜后、双侧肾上腺区、盆腔未见明显肿块。CT示：1.右乳腺癌术后改变，术区软组织增厚，胸骨右侧旁肿块并胸骨骨质破坏，大小约33mm×30mm，考虑转移瘤；2.双肺转移瘤，较大者直径约1cm；3.纵隔淋巴结稍增大；4.脂肪肝。
2019.11.15胸骨影像
2019.11.15肺部影像
2019.11.15会诊当地医院病理切片意见：(右乳包块活检)符合浸润性癌，倾向浸润性导管癌Ⅱ级。IHC：cerbB-2(3 )，ER( ，90%)，PR( ，60%)，Ki-67( ，10%)。
2019.11.22 胸壁穿刺物病理诊断：右乳癌综合治疗后：(胸壁穿刺物)见低分化癌。补充免疫组化报告：(胸壁穿刺物)见低分化癌，结合病史及免疫组化标记符合转移性，乳腺癌来源。IHC：cerbB-2(2 )，ER(约80%，强)，PR(约80%，强)，Ki-67(约40%)。
2019.11.22组织学检查
2019.11.29 FISH报告：HER2无扩增。
诊断：右乳癌术后，胸骨旁肿块并胸骨骨质破坏，多发胸壁转移，双肺转移。
临床治疗过程
2019.12.03-2020.01.29 行靶向治疗联合内分泌治疗2周期：马来酸吡咯替尼片 400mg QD 来曲唑 2.5mg QD。
2020.01.29因疫情原因，未至我院复查，当地人民医院门诊复查，CT影像提示：1.右侧乳腺癌术后复查；2.右中肺直径约为0.6cm结节灶，建议复查；3.支气管疾患。疗效评价PR。
2020.01.30-2020.02.01(2020.02.02-2020.02.11因疫情断药，暂停用药10天。)
2020.02.12-2020.02.25 行原方案、原剂量治疗：马来酸吡咯替尼片 400mg QD 来曲唑 2.5mg QD。
2020.02.25门诊复查，CT影像提示：1.右乳腺癌术后，对比2019.11.15示：胸骨右侧旁见软组织肿块影较前稍缩小，大小约31mm×28mm，邻近部分胸骨骨质破坏；2.双肺散在小结节较前缩小，较大者直径约6mm。疗效评价PR。
2020.02.25胸骨影像
2020.02.25肺部影像
2020.02.26-2020.03.25 行原方案、原剂量治疗：马来酸吡咯替尼片 400mg QD 来曲唑 2.5mg QD。
2020.03.25门诊复查，CT影像提示：1.右乳腺癌术后，对比2020.02.25示：胸骨右侧旁见软组织肿块影大致同前，大小约31mm×28mm，胸骨骨质破坏同前。2.双肺散在小结节大致同前，较大者直径约6mm。疗效评价PR。
2020.03.26-2020.05.15 行原方案、原剂量治疗：马来酸吡咯替尼片 400mg QD 来曲唑 2.5mg QD。
2020.05.15门诊复查，CT影像提示：1.右乳腺癌术后，对比2020.03.25示：胸骨右侧旁见软组织肿块影大致同前，大小约31mm×28mm，胸骨骨质破坏同前。2.双肺散在小结节大致同前，较大者直径约6mm。疗效评价PR。
2020.05.15胸骨影像
2020.05.15肺部影像
2020.05.16-2020.07.13行原方案、原剂量治疗：马来酸吡咯替尼片 400mg QD 来曲唑 2.5mg QD。
2020.07.13门诊复查，CT影像提示：1.右乳腺癌术后，对比2020.05.15示：胸骨右侧旁见软组织肿块影大致同前，大小约30mm×28mm，胸骨骨质破坏同前。2.双肺散在小结节大致同前，较大者直径约6mm。疗效评价PR。
2020.07.13胸骨影像
2020.07.13肺部影像
2020.07.14-2020.09.03行靶原方案、原剂量继续治疗：马来酸吡咯替尼片 400mg QD 来曲唑 2.5mg QD。
病例总结
截止至2020年9月，该患者共累计服药266天，当前疗效评估PR，主要的不良事件为：腹泻、牙龈出血、上呼吸道感染等。
专家点评
该患者是一例右乳癌术后多发胸壁转移、双肺转移病人。其原发灶病理结果显示：HR阳性，HER-2阳性；但转移灶病理结果不一致：HR阳性，HER-2(2 )且FISH报告无扩增。基于第五届ESO-ESMO国际晚期乳腺癌共识(ABC5)：如果转移灶的肿瘤生物学结果与原发灶不同，目前还不明确应根据哪一个结果用于治疗决策。由于很难开展临床研究来集中探讨这个问题，我们建议无论何时，如果至少一次活检为受体阳性，则应考虑使用靶向治疗(内分泌治疗和/或抗HER-2治疗)。因此，经筛选该患者被允许纳入一项正在本院开展的II期临床研究(HR-BLTN-008)。
基于目前的国内指南，对于HER2阳性、激素受体阳性的复发转移性乳腺癌，优先应考虑抗HER-2治疗联合化疗；部分不适合化疗或进展缓慢的患者如果考虑联合内分泌治疗，可在HER-2靶向治疗的基础上联合内分泌治疗。EGF30008研究证实，TKI联合AI一线治疗HER-2阳性和HR阳性转移性乳腺癌具有良好的疗效，CBR达48%，ORR达28%， 中位PFS为8.2个月。本院正在开展的“HR-BLTN-008”研究同样为无化疗方案，使用马来酸吡咯替尼联合来曲唑治疗，以探索吡咯替尼联合来曲唑治疗HER2和HR阳性转移性乳腺癌的疗效与安全性。
患者入组后于2019年12月开始按照研究既定方案治疗，由于2020年初疫情影响，其首次疗效评估于当地医院进行，即观察到转移灶直径的显著缩小，同时吡咯替尼口服药的优势也避免了由于疫情所造成的治疗中断。后续按原方案继续治疗，每8周行一次影像学评估，截止至2020年9月，该患者已持续治疗266天，当前疗效评估为PR，治疗有效且不良反应较轻。主要不良反应为腹泻，予以蒙脱石散后即得到有效控制，建议维持原方案继续治疗。
病例点评专家
专家介绍
欧阳取长 湖南省肿瘤医院
病例整理
专家介绍
谢宁 湖南省肿瘤医院
受试者招募
尊敬的患者朋友：
您好！
湖南省肿瘤医院乳腺内科欧阳取长教授团队正在开展一项马来酸吡咯替尼联合来曲唑治疗HER2和ER阳性转移性乳腺癌的单臂、多中心Ⅱ期临床研究(项目编号为 HR-BLTN-008)，计划在全国招募97例HER2和ER阳性转移性乳腺癌患者，接受吡咯替尼联合来曲唑治疗。
参加本项研究的主要条件：
1、组织学检查确认的局部复发或转移以及初诊Ⅳ期的乳腺癌患者
2、各脏器的功能状态良好
3、年龄≥18岁，且≤70岁女性
4、自愿加入本研究，签署知情同意，有良好的依从性并愿意配合随访
如果您参加了本项研究将获得研究期间的免费试验药物吡咯替尼用药，并且您将会得到医生更密切的随访和观察。治疗过程中，您有权在任何时间退出此研究。
如果您想参加本次临床研究，欢迎前来本院咨询或全国各分中心咨询：
（来源：瑞e声）