肾移植前严格筛查心血管风险，竟未能降低死亡率？
在全球范围内，心血管疾病（CV）都是肾移植术后最常见的死亡原因。与同年龄层非CKD的普通人群相比，发生致命或非致命性CV事件的风险可能高达50倍。在肾移植的围手术期，患者面临最高的重大心脏不良事件(MACE)的风险，但从长期来看，移植受者与维持性透析患者相比CV风险显著降低。
在心血管事件中，肾移植患者发生闭塞性冠状动脉疾病(CAD)的发病率高，且通常造成不良预后，因此，临床通常建议在移植前检查过程中也对无症状患者进行CAD筛查，并进行一系列无创和有创检查。
其中，传统的无创心脏负荷检测在CKD患者中的应用存在争议，在普通人群中广泛用于检测冠状动脉钙化的心脏计算机断层扫描(CT)在CKD人群也并不准确，与冠脉闭塞病变的严重程度相关性较差，可能的原因在于无法区分内膜和中膜钙化。使用心脏CT血管造影术对阻塞性CAD的诊断准确性可与冠状动脉造影术(CAG)相媲美，但由于需要使用到碘化造影剂，在晚期CKD 或肾移植患者中的应用受到了限制。
尽管临床专家对有创CAG的使用存在保留意见，但它仍然是肾移植患者不良事件的最佳预测因子，然而，待肾移植患者是否会确实受益于移植前的冠状动脉介入治疗尚存争议。但国际指南仍推荐对肾移植患者进行包括CAG在内的CV筛选。
鉴于这些建议，2007年奥地利推行了一项共识，在肾移植(KT)前实施全面的CV筛查计划，对患有糖尿病(DM)、既往冠心病患者和具有多种传统CV危险因素(>50岁、吸烟、高脂血症、周围或脑血管疾病患病率)的患者使用冠状动脉CT和/或CAG进行强化冠状动脉疾病筛查。
那么，推行这项计划究竟是否改变了移植后的心血管事件结局？
本期，Nephrol Dial Transplant杂志发表了一项回顾性研究，将2003 至2015年间在奥地利Graz医学中心的551例肾移植受者分为三组:共识实施前(2003-07年)、马上实施后(2008-11年)和实施后5年(2012-15年)，比较心脏CTs、CAGs、冠状动脉介入治疗和移植后主要心脏不良事件(MACEs)，并分析共识对结局预后的影响。
结果显示，三组患者并发症和年龄相近，共识发布后，实施了更多的心脏CT（13.6%vs10.2%vs44.8%; P=0.002）和CAG（39.6%vs43.9%vs 56.2%; P=0.002）筛查，260例CAGs筛查中42例进行了冠状动脉介入治疗(16.2%)，2年累积MACE发生率为8.7%。而在MACE发生方面三组间无显著差异。
因此，实施共识后，CV风险筛查更加严格、介入创伤性筛查更频繁，但并未显示出CV结果的显著改善。
关键信息
01
终末期肾脏疾病与心血管风险增加有关，肾移植是最佳的治疗方法。
02
患者通常在肾移植之前接受强化的心血管风险筛选。
03
这项研究发现，强化移植前CV筛查（冠状动脉造影率高达50%）的策略和干预并未改善移植后的短期心血管结局。
04
在该全面筛查的政策推行10-15年后，或许是时候重新考虑现行的筛查程序了。
研究方案及结果
所有肾移植候选人都必须进行基本的CV筛查，包括体格检查、胸部x线、心电图和经胸超声心动图。如果存在以下危险因素之一：>50岁、吸烟、高脂血症或外周或脑血管疾病，则提示进行CAG。
如果候选患者冠状动脉CT阴性且冠状动脉钙化评分(CACS)<100，则可以跳过冠状动脉造影。CACS<300时，CACS排除冠心病的阴性预测值为>90%，CACS<40时为100%。<100以下可不进行血管造影术检查。
左心室射血分数(LVEF)来自于移植前超声心动图研究，并分别被分为保留型(LVEF>55%)、轻度至中度降低型(LVEF35-54%)和重度降低型(LVEF<34%)。分析了心脏CTs的CACS评分，CAGs发生率，以及是否发生连续冠状动脉介入治疗(血管成形术、支架植入术或旁路手术)。
主要观察终点是肾移植后2年随访内重大心血管事件的发生率，复合全因死亡率、非致死性急性冠状动脉综合征(ACS)、非致死性脑血管事件(TIA或缺血性卒中)和非致死性心力衰竭的发生率。
大多数患者(94.4%)的左室射血分数维持不变，少数患者(4.7%)的左室射血分数轻度至中度降低，少数患者(1%)的左室射血分数严重降低，三个研究组之间没有差异。在三个研究组中，接受CAG的患者出现心脏症状发生率没有显著差异(P=0.702)。
在551例KT受体中，总共有260人在KT前接受了CAG。CAGs的发生率逐年增加，由39.6%(组I)增加到43.9%(组II)和56.2%(组III) (P=0.003)。
移植后到达复合终点的比例为第一组9.2%(17/184)、第二组8.9%(14/157)，第三组8.1%(17/210)，整个研究群体的2年累积MACE发生率为8.7%(48/551)，组间无显著差异。
三组间心血管关键事件同样无显著差异(全因死亡率P=0.189,非致死性急性冠状动脉综合征 P=0.503，卒中/TIA P=0.217, 心衰 P=0.064)。
Kaplan-Maier分析显示，不同研究组间不论在移植后100天内(P=0.76)和移植后2年(P=0.94)的 MACE累积概率均无显著差异。
图1:三个研究组中移植后100天及两年的累积MACE发生率
总论
这项单中心研究旨在分析，在奥地利推行肾移植前全面心血管筛查后，是否改善了心血管结局。结果发现，在政策推出后，强化开展了更密集、更多数的有创性心脏筛查(CCTs和CAGs)，但心血管重大事件的总体发生率并未得到改善。在551例候选肾移植患者中，进行了42例冠状动脉介入治疗(7.6%)。然而，冠状动脉介入治疗与保守治疗相比，在死亡率方面并没有显示出任何好处。可能因不必要的有创性心脏检查，以及后续的延迟或排除出肾移植名单而对患者造成不必要的损害。
近期，4D临床试验的结果及美国肾脏病注册数据也表明，透析患者的CV死亡主要是由恶性心律失常和心衰引起的心源性猝死，而非动脉粥样硬化性CV疾病。
然而，该共识的实施可能提高了医护人员及患者对冠心病及其在肾移植后不良预后的认知。因此，或将考虑现行肾移植前全面筛查CV风险的合理性，或使用其他筛查方式。
参考文献：Deak AT, et al. Impact of cardiovascular risk stratification strategies in kidney transplantation over time. [J] Nephrol Dial Transplant 2020 Oct 1;35(10):1810-1818. doi: 10.1093/ndt/gfaa131.