【凉膈散组成】

【凉膈散方歌】

凉膈硝黄栀子翘，黄芩甘草薄荷饶，竹叶蜜煎疗膈上，中焦燥实服之消。

【凉膈散方解】

本方证皆由上、中二焦邪郁生热所致。热伤津液，则口渴、咽燥、唇焦;火性上炎，而见面红目赤、口舌生疮、咽痛吐衄;火热内扰心神，则见睡卧不宁，甚则谵语狂妄;燥热内结，故有便秘溲赤;舌红苔黄，脉滑数均为里热炽盛之象。上焦无形火热炽盛，中焦燥热内结，此时单清上则中焦燥结不得去，单泻下则上焦邪热不得解，唯有清泻兼施方能切中病情，故治宜清热泻火通便为法。方中连翘轻清透散，长于清热解毒，透散上焦之热，故重用以为君。配黄芩以清胸膈郁热;山栀通泻三焦，引火下行;大黄、芒硝泻火通便，以荡涤中焦燥热内结，共为臣药。薄荷清头目、利咽喉;竹叶清上焦之热，均为佐药。使以甘草、白蜜，既能缓和硝、黄峻泻之力，又能生津润燥，调和诸药。全方配伍，共奏泻火通便、清上泄下之功。

【凉膈散主治】

上中二焦火热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮（或咽痛吐衄），便秘溲赤（或大便不畅），舌红苔黄，脉滑数。

【凉膈散医案】

郑某，男性，25岁，1996年8月25日初诊。寒战高热，胸闷气促，咳嗽胸痛两天。经过X片及血常规、血生化检查确诊为重症肺炎。患者体温波动在38.8~40.5°C，经过抗生素治疗后，症状未缓解，家属要求中西医结合治疗。诊见：高热，胸闷气促，咳嗽胸痛，面红耳赤，烦热多渴，喜冷饮，大便干结，小便红赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。辨证属肺热郁闭，治以清泄肺热。予凉膈散加鱼腥草15g、石膏30g、杏仁10g、麻黄6g。服用一剂后泻下燥屎坚硬如羊粪，患者自觉胸闷减轻，呼吸平稳，咳嗽减少。继服3剂，体温正常，咳嗽止，精神佳，二便正常。（摘自《中国中医药报》）

【医案分析】

患者“寒战高热，胸闷气促，咳嗽胸痛两天”，非常像肺痈最初期。后来无寒战，进入了肺痈的前期，一派的实热壅肺表现。但尚未腐肉成脓（无腥臭痰），也似乎未兼痰湿之邪。“胸闷气促”，气滞明显。“多渴，喜冷饮，大便干结......苔黄燥”，火热伤津明显。一般肺痈前、中期用千金苇茎汤加减。但本案无须排痰、排脓，也无须渗利湿热。故可按肺热咳喘的麻杏石甘汤或定喘汤，加肺痈要药（鱼腥草、金荞麦），加理气、生津药，加活血散结药（不管内外痈，初期都有血液壅郁而成的肿块。胸腔有肋骨护卫，古人无法用手触及而已）。同时，凡实热证致便秘者，不论其程度，皆提倡加通腑的药，盖下焦腑气通则热不易壅于上，是“以泻代清”的方法。

作者以凉膈散清肺热、通腑气，加麻杏石甘汤增强清肺平喘，加鱼腥草清肺消痈。一剂后腑气通，则“胸闷减轻，呼吸平稳，咳嗽减少”，可见此案中胸闷、咳嗽主要因肺与大肠相表里，大肠不通影响肺气肃降。由此更了解到，肺实证时，保持大肠畅通的重要性比其他脏腑更加迫切。全方仅用3剂而重疾基本痊愈。下焦不通致气壅于上，没有用理气药，通腑使其达到目的了。没用明显养阴津的药，看来未见苔少无苔、脉细数等阴液明确大伤的表现时，通过祛热和喝水，阴津自能很快恢复，不会造成“寒之不寒”的窘境。当然，也许还存在病人的个体差异。笔者觉得，加一点还是应该的。

——本文摘自《方剂学案例分析》

支气管扩张咯血

应用本方加减：大黄、芒硝、甘草、薄荷、淡竹叶各6g，连翘、山栀、黄芩各9g，蜂蜜18g（兑入)。日1剂水煎服，10-15剂为1疗程，视病情而定，一般不超过2个疗程。支气管扩张症咯血30例，其中男19例，女11例；年龄15-37岁；病程3个月至15年，均经临床。实验室、X线片检查及部分患者行支气管造影，确诊为支气管扩张咯血。大咯血（大于500ml/日)2例，中咯血（100-500ml/日)22例，小咯血（小于100ml/日)6例。本组患者均在促进脓痰引流和用抗生素控制继发感染的原则下，在西药止血治疗无效停用时给予凉膈散加减治疗。结果：显效（咯血停止，相应症状基本消失)22例，占73.3%；有效（咯血与其相应症状有所好转)6例，占20%；无效（反复大量咯血未减轻，转外科手术治疗)2例，占6.7%；总有效率为93.3%。临床观察显效最短时间为2日，最长为2周，平均7日。

吴瑜凉膈散治疗喉核疼痛医案

【验案】李某，男，8岁，2005年7月15日因发热1天初诊。1天前患儿突发高热，自测体温39.3℃，自行予以口服西药“泰诺林”后，体温渐下降至38℃左右，其后体温又反复升高。现症：体温39℃，发热，咽喉疼痛不适，口臭，心烦，夜卧不安，精神、食欲欠佳，大便秘结，小便黄赤。察其面色红赤，唇红而干，咽喉红肿，喉核表面有黄白色脓点，舌质红，苔黄厚膩，脉数。查血常规：白细胞14.5×10%/L，N78%。吴师认为，此乃肺胃热盛，火毒上攻于咽喉为患。治当清热解毒利咽，泻热通腑。用凉膈散加减：芒硝3g(冲服)，生大黄4g，熟大黄5g，栀子10g，金银花10g，连翘10g，黄芩10g，薄荷10g(后下)，淡竹叶10g，牛蒡子10g，浙贝母10g，防风10g，白芷10g，天花粉10g，蝉蜕10g，青蒿20g，甘草3g。1日1剂，每剂煎2次，首次淡煎，2次浓煎，2次药液混合，分4次服完。进清淡饮食。7月16日复诊：患儿服药当日即解下多量稀软便，至夜间热退，咽痛减轻，口臭明显减轻，安卧至晨，胃纳稍增。察体温37℃，精神好转，神色正常，咽喉稍红肿，喉核上的黄白色脓点有所吸收，舌红，苔黄偏厚，脉浮。考虑系上中二焦的积热已随大便而去，余热未尽，治当清解余热、利咽消肿，更方用银翘马勃散加味：金银花10g，连翘10g，黄芩10g，薄荷10g(后下)，淡竹叶10g，牛蒡子10g，射干10g，马勃10g，玄参10g，芦竹根10g，桔梗6g，防风10g，白芷10g，天花粉10g，蝉蜕10g，栀子10g，甘草3g。1日1剂，服2剂。7月18日再诊：咽痛消失，精神、食欲转佳，二便正常，察咽喉不红不肿，喉核上的脓点消失，舌偏红，苔白，脉平。其系热病解后，阴液损伤，遂以沙参麦冬汤调理善后，嘱2剂后停药。

【方源】郭燕.吴瑜运用凉膈散治疗小儿化脓性扁桃体炎经验.四川中医，2006，24(11)：6。

《邓中甲方剂学讲稿》中关于凉膈散的论述

凉膈散 《和剂局方》 一类方

凉膈散是个常用方，是在《太平惠民和剂局方》上的。

主证分析

邪郁中上二焦，生热化火。烦燥口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，咽痛吐衄，胃常热结，大便秘结或不爽。

有的说它胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中上二焦，是一种郁热，所以用这个方的标准，不必要明显的身热，可以有发热，也可以不发热，蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，并不是单从体温。那热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就向上可以到头面，所以说邪郁中上二焦，生热化火。而表现出来的证候，热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生疮，这个上部不仅是热，是火了，有一种化火上炎，同时由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神的表现。如果热邪化火向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血。大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状。在用这个方的一个指针，有没有大便秘结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，有影响到肠胃，胃肠燥热。如果没有大便秘结，凉膈散的使用是一种清上泄下并行。有大便秘结是上下同治，所以从适应来讲，有没有大便秘结都能用。

归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，部位主要是中上。它也是扬汤止沸，釜底抽薪结合。清上泻下同治的。

功用

泻火通便，清上泻下。(清散中上焦的郁热)

方解

	药味	作用
君	连翘	清热解毒和透散结合
臣	黄芩	清上焦，引热从小便出
	栀子	清上焦，引热从小便出
	大黄	釜底抽薪，清热泻下
	芒硝	釜底抽薪，清热泻下
佐	薄荷	清散
佐	竹叶	清散，清心
使	甘草	保护胃气，调和诸药
使	白蜜	1.缓和药性，保护脾胃 2.润肠通便

连翘用量最大，宋代前后对连翘的认识，主要集中在三个方面。张元素说连翘有三大作用：(1)清心热，(2) 清上焦热，包括头面。(3)外科用，治痈疡。痈疡是外科的肿毒。后来叫它疮家圣药。这三方面在这里都要符合。治痈疡它解毒力量好，疮家圣药。它质地较轻，善走上焦，所以认为它能清，能透散。所以清热解毒和透散结合的。用量较大，解毒力量强。银花连翘要清热解毒为主，必须用量大。

臣药分两组。黄芩栀子联合擅长清上焦。很多方里基本结构，黄芩栀子相配的。都往往用在胸膈、胸胁以上，这是能够清热解毒，能够引热从小便排出，协助连翘清解。

大黄、芒硝是用来釜底抽薪，清热泻下，引中上二焦热胁以从下排出，所以从大小便都结合排出热毒。

薄荷和竹叶，有清散作用，增加连翘的清散透邪，对郁热易散了，竹叶还能保护心神，清心，保护心神，甘草它有保护胃气，防止苦寒药物伤胃。用蜜来煎服，少量白蜜煎，有缓和作用，也协助甘草保护脾胃，第二个，它润肠通便，能够引热下行。

所以凉膈散这个方体现了一种中上二焦热毒，从下窍排出的治法。它不仅仅是泻下，它也利水，所以历来把这个方作为“以泻代清”治法的一个代表性方剂了。以泻代清，釜底抽薪。从宋以后，到后世很多医家都认为扬汤止沸，不如釜底抽薪。一锅水开得很旺的时候，你给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泻火方法，像三黄这一类，但是如果你把那锅水底烧的火撤掉，那个退热更快。

配伍特点

清上泻下并行，以泻代清，两者结合。

运用

辨证要点

胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。(上部热像，热邪伤津)

由于连翘有散结作用，现在这方治疗头面咽喉这一类的，热毒引起的，或者出血，或者红肿热痛，包括咽痛，扁桃体炎，都有比较好的效果。

随证加减

上焦热毒壅盛，症见壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。

如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、石膏。桔梗是为了使它更好作用于上部。石膏清气分之热，如口渴明显的，清气分之热比较适宜。

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