附篇一　辨霍乱病脉证并治(起382条迄391条）

382.问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。

胡希恕注：此设问答以说明霍乱为病，大意是说：呕吐、下利同时发作的病，即名之为霍乱。霍乱为一种烈性传染病，上吐下泻为其主要症状，故首先提出，以示其为病特征。

冯世纶解读：古人把凡见又吐又泻者，称之霍乱，当然亦包括了现今传染性霍乱，但亦有不是传染性霍乱者。

383.问曰：病发热、头痛、身疼、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。

胡希恕注：病发热、头痛、身疼、恶寒，虽形似太阳伤寒，但同时吐下者，乃是霍乱。霍乱则自吐下，又吐利止，复更发热者，则里和表未和，言外即可作伤寒处理也。

胡希恕按：由本条看，则霍乱的发作，当不外表里合病之属，以里多现太阴病的重证，故此病亦多先宜救里。霍乱重证，则发热而吐利，轻证则吐利而不发热，若但不利而吐者，则尤轻也。

384.伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也；欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。

胡希恕注：霍乱吐利剧甚，伤人最烈，今伤寒，而见微涩之脉，即由于前之吐利而致气血、津液虚衰的结果。这是吐利已止，而表邪未解的阶段，故谓本是霍乱，今是伤寒。

却于四五日时，又复转入太阴而下利，本由于霍乱吐下利，精气已虚衰，胃气还未恢复，再转入太阴而下利，便不可救治了。

假如四五日时，其人似欲大便，而反失气，仍不下利者，此已转属阳明，大便必硬，十三日当愈，所以然者，以经尽故也。

胡希恕按：霍乱吐利止，可有二因：一者体液虚竭，无可吐利而止，若脉微涩而复下利，为虚脱死证。二者胃气渐复，病去而止，此常发为一时的津虚燥结证，但终归由于胃气复兴，津液渐复而愈。四五日为此病的生死关头，十三日为病愈恢复期。

冯世纶解读：关于经尽、十三日愈，是约略之词，不是经脉相传的概念。章太炎先生认为：《伤寒论》六经不同于《内经》之十二经脉之含义。并认为柯氏《伤寒论翼》谓“经为径界”，然仲景本未直接用经字，太阳等六篇，并不加经字。六经传变是《伤寒论》中病证传变的一种形式……王叔和强引《内经》一日传一经之说，谬误也，因仲景并无是言，且以阳明病篇有云：“阳明居中，土也，无所复传。”可见阳明无再传三阴之理。更观太阳病篇中，有云二三日，有云八九日者，甚至有云过经十余日不解者，何尝日传一经耶？并赞柯氏“曾谓仲景六经各有提纲，非定以次相传”，其语甚确。至于病情传变之期限，章太炎先生则认为：“欲作再经者，此以六七日为一经，犹女子月事以一月为经，乃自其期候言，非自其形质言矣。”

384（续）.下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈；不愈者，不属阳明也。

胡希恕注：霍乱吐利止，由于津液大量亡失，大便当硬，大便硬若能食，则胃气已复，津液还，大便自调，而外邪亦当自已，故病当愈。

若大便硬，而反不能食，则胃气还未复，过六七日其人颇能食，似胃为已复之象，但由于前之不能食，而忽然颇能食，深恐除中之变，尚难确断为欲愈。若至十二日其人仍能食，是真胃气复，故肯定当于十三日愈。

若大便硬，又能食，至十三日还不愈者，此已无关乎胃气，为不属于阳明，当于别经求治为是。

胡希恕按：此承上条，更就属阳明的欲愈证，必须能食者，方属顺候。但便硬之初不能食，到后经颇能食，延至复过一经仍能食，亦为顺候，均当于十三日愈。若当愈而不愈，能食利止，则里已和，当随证于他经求治，而不属于阳明病了。

385.恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

胡希恕注：恶寒脉微而复利者，谓霍乱吐利止后，则恶寒脉微，不久而又复下利也。利止，即指先病霍乱的吐利止。亡血，谓霍乱吐利期中，体液耗泻过甚，吐利虽止，胃气未复，津血大虚也。以是则恶寒脉微，今又复利，宜以四逆加人参汤主之。

胡希恕按：本条是述霍乱吐利之后，而恶寒脉微不去，复又下利，即前所谓本是霍乱，今是伤寒者是也。不过前云本呕吐、下利者，不可治也，而此又谓四逆加人参汤主之，前后颇似矛盾。盖前云为脉微涩，而此只脉微而不涩，虽云亡血，但手足不厥，亦不下利清谷，当未至虚竭死候。此正补充前文，霍乱吐利后，复转太阴下利者，虽多不可治，但亦有四逆加人参汤证，不可不知。

【四逆加人参汤方】

甘草（炙）二两，附子（生，去皮，破八片）一枚，干姜一两半，人参一两。

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

胡希恕方解：此于四逆汤中加补中益气的人参，故治四逆汤证且心下痞硬而津血虚者。

【冯世纶推荐处方】

炙甘草6克，炮附子15～30克，干姜6克，人参10克。

上四味，以凉水500毫升浸泡1小时，煎取100毫升温服。续水再煎一次温服。

冯世纶解读：四逆加人参汤方证，当属太阴病证。

386.霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

胡希恕注：呕吐、下利的霍乱病，亦形似伤寒而有头痛、发热、身疼痛等表证，若热多而渴欲饮水者，乃外邪里水为患，宜五苓散两解其表里；若寒多而不渴者，此为脏寒，虽有表证，亦急当救里，宜以理中丸主之。

胡希恕按：吐利而渴者，只是水气在里为患，故以五苓散两解表里；吐利不渴者，属太阴，以其脏虚寒，当先救里，故以理中丸温中以补虚，此霍乱的正证正治，但用丸不如用汤有捷效。

【理中丸方】

人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

胡希恕方解：甘草、干姜温中缓急以止呕，人参、白术健胃利水而治利，故此治胃虚寒有饮、心下痞硬、呕吐下利而急迫者。

【冯世纶推荐处方】

人参10克，干姜10克，炙甘草10克，白术10克。

上四味，以凉水600毫升浸泡1小时，煎取100毫升温服。续水再煎一次温服。

冯世纶解读：理中丸方证属太阴病证。

387.吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

胡希恕注：吐利止，谓服理中丸后，霍乱吐利即止，使里已和。而身疼不休者，为外未解也。故当和解其外，宜桂枝汤小和之，言外不可大量用，而使汗出多也。

胡希恕按：吐利后津液大伤，虽身疼痛宜桂枝汤以解外，但亦不可使大汗出，故嘱宜桂枝汤小和之，言外宜小量服也。

388.吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆汤主之。

胡希恕注：既吐且利，而又汗出，津液亡失至速，以致组织枯燥，四肢拘急，血脉不充，手足厥冷，虽发热恶寒，亦宜舍表而救里，四逆汤主之。

胡希恕按：里虚寒、吐利汗出、津液欲竭者，必需四逆辈振兴胃气，则吐利止而汗出收，谷气充则津液亦当自复也。

389.既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

胡希恕注：既吐且利，小便复利而大汗出，则津液亡失于上下、内外。胃虚多寒，故下利清谷；津耗血少，故脉微欲绝。内寒外热者，亦同上条有发热恶寒的表证在也。脉微欲绝，虚脱已甚，虽有外邪，法当救里，四逆汤主之。

胡希恕按：此条和上条均论霍乱吐利、津液虚脱的阴寒重证，乘其生机未至断灭，急以四逆汤温中逐寒，胃气一振则吐利止，谷气布，津血生矣。不过本条脉证，属虚脱重证，可见于西医所谓脱水的险恶证候，本条脉微欲绝虚脱更甚，用通脉四逆汤较四逆汤当更合宜，读者试探讨之。

390.吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

胡希恕注：此承前之吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆汤主之而言，意思是说：服四逆汤后，虽吐利均止，但汗出而厥，四肢拘急不解，而脉反有微细欲绝之势，因以通脉四逆加猪胆汁汤主之。

胡希恕按：古文词句简练，论中凡谓不解，大多暗示依法服药后还不解的意思。本条即是说，服四逆汤后，虽吐利治，但仍汗出而厥，四肢拘急不解，由于更见脉微欲绝，续在虚衰、恶化甚明，故易以通脉四逆加猪胆汁汤治之。

【通脉四逆加猪胆汁汤方】

甘草（炙）二两，干姜三两（强人可四两），附子（生，去皮，破八片）大者一枚，猪胆汁半合。

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

胡希恕方解：猪胆汁为一有力的苦味亢奋药，苦入心，当更有作用于心衰。加于通脉四逆汤，故治通脉四逆汤证且沉衰更甚，而脉微欲绝或脉不出者。

【冯世纶推荐处方】

炙甘草6克，干姜10克，炮附子30～90克，猪胆汁10毫升。

上四味，以凉水500毫升浸泡前三味1小时，煎取100毫升，加入猪胆汁温服。

冯世纶解读：猪胆汁苦寒，主治在阳明，故本方证属太阴阳明合病证。

391.吐利发汗（热），脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

胡希恕注：发汗当是发热，否则便不可理解了。霍乱新愈，以不慎饮食，又复吐利发热，但脉平而不微厥，知非转入太阴，只小有烦，则胃不和耳。其为新虚，不胜谷气，乱用饮食所致甚明，减食即愈，故不出方。

冯世纶解读：本篇集中论述霍乱证治，从全篇看霍乱以太阴里证和阳明里证多见，亦有兼见表证者，临床以六经辨证和辨方证治疗，多能得心应手。1926年上海霍乱大流行，章太炎用经方治疗取得全胜。