【方和谦：治痰饮 怪病多痰】

古代医家提出了“百病多由痰作祟”、“百病兼痰”及“痰之为病，变幻百端”等学术见解。李时珍在《濒湖脉学》中指出：“痰生百病食生灾。”一语中的，对痰病的广泛性作了高度的概括。然痰饮该怎么治疗呢？却是一道不小的难题，今且跟国医大师方和谦学学经验，看看方老有何高招！

1.痰饮的临床认识

痰饮在临床上分为痰悬溢支四类。

①痰饮：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，为之痰饮。”从内科角度讲，这像消化道疾病，结合现代检查手段，“素盛今瘦”是由于肠道吸收差的肠道疾病所致，尤其应注意肠结核。

②悬饮：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”如肝硬化、腹水、门脉高压等病，常有“水流在胁下”的表现。仲景的十枣汤、甘遂半夏汤是峻猛剧烈的逐水剂，可引起脱水，使用时应注意。近代有用“舟车丸”治疗肝硬化腹水的案例，但容易引起肝性昏迷、肝功能衰竭，导致没有推广应用。

本人治疗肝硬化腹水症还常用“五皮饮”加减（陈皮、冬瓜皮、大腹皮、赤小豆皮和生姜皮）。另外可加水红花子15～20g，走水入血，无毒副作用。

③溢饮：“饮水流行，归于四肢，当汗而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”小青龙汤在今天看来多用于治疗呼吸道疾病，但呼吸疾病也可引起身体疼痛。大青龙汤应该是在风湿、类风湿急性发作，“当汗出而不汗出，身体疼重”时应用。

④支饮：“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。”多指呼吸道疾病。

2.痰饮之辨治经验

仲景谈“病痰饮者，当以温药和之”，是因为无湿不生痰，脾为生痰之源，脾主中焦，湿为阴邪。所以“病痰饮者，当以温药和之”。这是指一般规律。

仲景先师治痰饮方有：苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、大小青龙汤、五苓散。对于停痰留饮的慢性肾脏疾患，最后都用温阳药补气行水药治疗。治疗急性发作的水气停留，饮邪停滞病证时，也不要忽略温热学说的应用。例如：朝阳体委的高某，因急性肾功衰竭、无尿症住院。内科请我会诊，我认为此病发生在夏季，暑热伤气，气不化水，故采用了猪苓汤、益元散之类方剂，收效很好，此病人的溢饮（肾衰）是不能用“温药和之”的，而需用清热祛水药方能获效。

《温病条辨》也谈治痰饮，记载有六一散、益元散等方剂。叶天士、吴鞠通认为：三焦腠理，水谷之道路，水火之通路，暑热伤元、伤阴后，也可导致痰饮。另外仲景在《伤寒论》阳明篇中述：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤中就有养阴的阿胶，此证就是因热伤气机而致的饮证。由此可见对于痰饮证“温药和之”的治则，应审证求因，不要千篇一律。

《金匮要略》中有苓桂术甘汤与小青龙汤对比的病案，是仲景唯一举例说明的条文，谈的是麻黄的应用。此条文对我在治疗气管炎时用与不用麻黄很有提示。茯苓、桂枝、半夏、五味子是根据病人的阳气虚否来选用。寒痰留饮，病人血虚，麻黄要慎用。“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉缓，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气上冲。”此条文说明麻黄有汗无汗均可用，但汗出而喘谓实证可用麻黄，如血虚而喘则不能用麻黄，故不能用小青龙汤。麻黄禁忌：咽淋疮衄血汗寒。对喘息的病人，麻黄的生炙、量的大小，需要仔细斟酌。

关于痰证，最常用的是二陈汤，其临床应用广泛，加枳实、竹茹名温胆汤。二陈汤合小柴胡汤名柴陈汤。二陈汤加当归、熟地名金水六君煎。二陈汤加藿香、佩兰名加减正气散。

个人认为在痰核走注的治疗中，《外科证治全生集》的阳和汤、小金丹、西黄丸对瘰疬、结核、乳腺增生、骨髓炎等病的治疗都有深远的意义，但在抗癌的治疗上没有明显的效果。

另胸水不能算在悬饮中。从处方学来讲有臌证丸，方中的甘遂、半夏有泻下作用。峻猛重药的应用在什么场合用很重要，本人在门诊用过小承气汤、大柴胡汤治疗胰腺炎。重药适合在病房应用，因可以密切观察其效果。《通俗伤寒论》关于痰证的用药思路较多，为时方派。《伤寒指掌》亦可以参考。