血管源性眩晕的病因鉴别,一文搞定!

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血管源性眩晕的病因鉴别,一文搞定!

天坛医院的眩晕专家鞠奕教授为您讲解!

血管源性眩晕主要是由血管疾病(尤其是脑血管疾病,也包括内耳供血,有时也涉及心血管疾病)引发的一类眩晕或头晕/平衡障碍。常见于短暂性缺血性发作、缺血性或出血性卒中。典型的血管源性眩晕多伴有明显的神经系统症状和体征。孤立性血管源性眩晕不伴有典型神经系统症状和体征的血管性眩晕类疾病,在进行病因鉴别时尤其具有挑战性。目前流行病学数据显示,脑血管疾病所致血管源性眩晕/头晕的发生率为3%~7%。

少见病因血管源性眩晕/头晕

1.巨细胞动脉炎:罕见的系统性血管炎,一种老年性疾病。主要影响大、中型动脉,局部缺血,导致广泛系统性受累,出现神经和眼科并发症。系统性表现:下颌咀嚼痛,头皮压痛,位置性眩晕,前部缺血性视神经病,红细胞沉降率(ESR)升高。
2.Susac综合征:原因不明的罕见疾病。三联征:前庭耳蜗功能障碍,视网膜病变和多灶型脑病。50%患者有双侧波动性听力丧失、耳鸣和眩晕。
3.Behcet病:一组多系统血管炎,4%~29%的患者出现中枢神经系统受累。亚急性脑干综合征和偏瘫,孤立性静脉窦血栓形成和颅高压。50%神经Behcet病有前庭耳蜗症状,主要表现为眩晕和听觉减退。
4.韦格纳肉芽肿:坏死性肉芽肿血管炎,主要累及上、下呼吸道,肾脏和神经系统。临床表现为急性耳聋、面神经麻痹、双侧耳痛、持续性耳漏伴有典型的化脓性慢性中耳炎和非典型阵发性位置性眩晕。使用抗中性粒细胞胞浆抗体进行诊断。

血管源性中枢性眩晕涉及的血管区域

血管源性中枢性眩晕主要累及后下动脉(PICA)区域、前下动脉(AICA)区域、椎动脉(VA)、基底动脉(BA)、小脑上动脉(SCA)及大脑后动脉(PCA)。病变多累及小脑和脑干,少数累及颞岛叶等前庭皮层。

后循环短暂性脑缺血发作(TIA)鉴别诊断

▌ 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)

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▌ 梅尼埃病

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▌ 前庭性偏头痛

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▌ 前庭阵发症

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后循环梗死(脑干/小脑为主)的鉴别诊断

▌ 前庭神经炎
临床表现:①急性眩晕不伴听力下降;②常伴恶心、呕吐、振动、幻视以及身体不稳感等;③持续性,数日。
重要体征:①自发性朝向健侧的水平扭转性眼震;②站立身体向患侧倾倒。
注意事项:①本病无听力下降,注意听力检查;②与中枢性病变鉴别,注意患者的意识及中枢神经系统受损的症状体征;③可伴发BPPV;④注意与VM鉴别。
▌ 伴眩晕的突发性聋
临床表现:①眩晕、恶心、呕吐;②突然发生听力下降;③可伴耳鸣、耳闷胀感、听觉过敏或重听、耳周皮肤感觉异常等。
重要体征:①Rinne/Weber试验神经性耳聋;②单向水平扭转性眼震;③固视抑制成功。
注意事项:①眩晕症状较严重,应主动询问患者的听力情况和有无耳鸣;②后循环梗死偶可早期表现为突发性听力下降,中枢神经系统表现随梗死范围扩大而出现在耳后。
▌ 急性中耳炎继发迷路炎
临床表现:①突发耳部疼痛,常伴上呼吸道感染症状;②穿孔前多有疼痛较剧烈,穿孔后患耳有脓液流出疼痛可缓解;③耳鸣、耳闷并伴听力轻度下降。
重要体征:①鼓膜充血肿胀,如有穿孔,可见脓液从穿孔处溢出;②耳后乳突部可有压痛。
注意事项:①如并发迷路炎可继发颅内感染;②患者可伴有剧烈眩晕。
▌ 听神经瘤
临床表现:可首发表现为急性听力下降伴眩晕。
重要体征:Rinne/Weber试验感音神经性聋。
注意事项:治疗效果不佳或突发性聋复发的患者应注意排除。
▌ 脑干/小脑出血
临床表现:突发持续性头晕/眩晕。恶心呕吐,早期出现意识障碍。
重要体征:脑干小脑受累体征。
注意事项:头颅CT可明确。

辅助检查

1.一般检查
心电图、全血细胞计数、电解质、肝肾功能、血糖学脂、同型半胱氨酸。
2.脑部结构影像学
  • 平扫脑部CT。

  • 脑部MRI:T1、T2、FLAIR、DWI、ADC、PWI、SWI/GRE。

3.前庭功能检查
  • 眼震电图(注意位置试验结果的解读)。

  • 温度试验(非脑血管病急性期)。

  • vHIT试验。

  • 摇头试验(注意检查时机和操作手法)。

  • 其他。

4.听力学评估
  • 纯音测听。

  • 声阻抗。

  • 脑干听觉诱发电位(BAEP)/听觉脑干反应(ABR)。

5.心脏评估
  • TCD发泡试验。

  • 经胸超声心动图(TTE)。

  • 经食道超声心动图(TEE)。

6.血管病变
  • 颈部血管彩超、TCD。

  • 脑部或主动脉弓上MRA。

  • 高分辨磁共振成像(HRMRI)。

  • 脑部和主动脉弓上CTA。

  • DSA。

孤立性头晕/眩晕

孤立性眩晕或孤立性头晕通常指不伴有局灶性神经功能缺损(意识、言语、感觉、运动)的眩晕/头晕及眼震。
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图1理清“孤立性眩晕/头晕”之间各种凌乱的关系

孤立性眩晕/头晕患者的卒中风险研究

  • 高龄:高龄慢性头晕患者的腔隙性脑梗死患病率高,且多出现白质病变,尤其是在中脑。

  • 肥胖。

  • 女性。

  • 尿酸水平高。

  • 头MRI提示脑白质疏松。

  • 有VA狭窄或发育不良:孤立性位置性眩晕或头晕的发生率更高。

  • 脑小血管疾病可能导致易感患者头晕。

孤立性眩晕患者的诊断充满挑战,当具有以下特征时,需要考虑血管源性——急诊脑部MRI检查:
1.年龄较大,尤其伴有多重血管危险因素,表现为自发、孤立性持续性的眩晕患者。
2.任何自发、孤立性、持续性眩晕伴有变向凝视眼震或严重的姿势不稳。
3.急性突发眩晕伴有突发头痛,尤其是枕部头痛。
4.既往无梅尼埃病史,伴有脑血管危险因素且急性突发眩晕伴听力损伤者。
DWI是诊断中枢性急性前庭综合征的金标准,但是MRI在24 h诊断的敏感性为80%,因此充分结合床边检查,必要时头MRI的动态评价尤为重要。

血管源性孤立性眩晕患者关注重点

1.急性或反复发作的孤立性眩晕患者,尤其老年人,伴有多重心脑血管病危险因素时,应注意一些特殊体征(眼震、特殊眼征、HNTS),密切观察病情变化,必要时头MRI-DWI/ADC检查,应注意评价颅内外血管。
2.进展性后循环病变多会在24~48 h内加重,出现典型神经系统体征——密切观察病情变化很重要。
3.表现为孤立性眩晕的急性脑血管事件,当次卒中回复多良好。重点:应注重病因及发病机制分析,筛查危险因素,做好卒中的二级预防。
本文来源:神经时讯
本文作者:鞠奕
2021-05-13 原文

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