身体检查与评估---文化能力

写在文章前面的话语

提及文化能力，每个人都有自己的想法和说辞。

但文化能力与身体检查有着有怎样的关系？

或许很少有人说得清楚

在培训的这么多年中

我深刻的感受到了文化能力对于患者与治疗者之间的重要性

比如语言表述能力、着装打扮、表情等等都会不经意间彼此影响

文中有些语言，有些晦涩难懂，但不妨碍你的阅读

有时候，抱怨自己能力不足，抱怨久病不愈，其实都和自身文化能力息息相关

有时候，文化能力并非是谁对谁产生了偏见

而是我们缺少审视自己的勇气

如您能静心细读此文，或许对你有不小的帮助

身体检查与评估之文化能力

欲获得文化能力，需要经历自觉、反思实践，以及核心文化议题相关知识的学习历程；这包含认清自身的文化、价值观和偏见，并运用以病人为中心的有效沟通技巧。

具备文化能力的医护人员可适应背景、文化与自己相异的病人的独特需求；这样的适应性加上发自内心，真诚地想了解病人的信仰和价值观，便可为互信的医病关系奠定良好的基础。

文化的定义

广义来说，文化可反映人类整体的行为，包括想法和态度，理解他人的方式，说话风格，以及付出体力、独创和想象力的物质产品。

语言是文化的一部分，而信仰、礼仪、法律、道德、娱乐和教育的抽象系统也都涵盖于文化之中。

在整个文化内，可能还存在着不同的群体和次群体；每个群体皆可由特定的共同特质来辨识（例如特有的艺术、精神、信仰或特定的行为模式），这些特质是顺应内在和外在影响下的动态演进过程。任何个体可能同时隶属于一个以上的群体或次群体，例如 种族、宗教、性别、性倾向、职业和专业。

辨识身体特征

以身体特征（例如性别或肤色）来区别文化群体或次群体可能会造成误解。文化特征与身体特征之间有着明显的差异；不可将身体与文化混为一谈，或依身体特征定位文化特征。

直接认定某特定群体的所有个体皆应有同样的信仰、态度和行为，可能会造成对个体的误解。刻板印象是指对任一群体产生固定印象，否定在该群体内有独创性或个别性的潜力，应拒绝此情形。

人们可以而且也会对相同刺激做出不同的反应。刻板印象经由 两个认知阶段产生。

第一阶段，当个体被归类为某 社会族群时，我们便会启动刻板印象；这时候心里会开始思考对该族群普遍的信念和想法（偏见）；一段时间后，不知不觉便悄然进入刻板印象的第一 阶段。

在第二阶段，当再次接触个体时，这些已经 浮现的信念和想法便开始在人们心中发酵，即使他 们明确地否认有这些刻板印象。

许多研究已证实， 医护人员与少数族群病人沟通和提供照护时，会启动这些隐含的刻板印象，或无意识的偏见(Stone and Moskowitz, 2011)。有鉴于此，承认你仅根据身 体特征而对病人产生隐含或无意识的偏见，便可开 始进入取得文化能力的学习历程。

同时，这不是矮化理解群体文化特征的价值，也并非否认身体与文化的互相依存关系。例如，个人是先有基因型才有造成独特文化成就的智力、 敏锐度和想象力的发展，例如古典或爵士音乐的创 作；同样地，个人的表现型，例如肤色，也造就了 人们大部分的生活经验，以及随后交织的文化经 历。

虽然临床上常以表现型特质归类个体的人种， 但这么做仍会产生问题。人种是根据个体 原生的大陆或次大陆（例如亚洲、东南亚）加以分 类；然而，考量到来自同一地区的个体之表现型和 基因型的差异程度，以人种分类的有效性仍有争议 (Relethford, 2009)。

此外，人种的起源可追溯到17 世纪，远早于科学家发现遗传相似性之前。随着时间演变，对特定人种的认知受到经济和政治因素的 形塑，许多人认为人种已成为一种社会概念(Harawa and Ford, 2009)。

有愈来愈多的研究在检视与人种和族群有关的基因标志，以及环境决定因子可能产生的潜在性的交互作用，以预测疾病易感性及对医疗的反应(Risch，2006)。

当试将基因座或单核苷酸多型性与常 见疾病（例如类风湿性关节炎、第1型和第2型糖 尿病，以及Crohn氏病）连结的全基因组关联研究(genome-wide association studies, GWAS)也迅速增加(Visscher etal, 2012)。

可见21世纪的临床照护将着 重于，从环境和文化影响的角度，融入基因的个别 性，以达到疾病预防（Valle, 2004)。医护人员将需 要能侃侃而谈基因体学（genomics)，并学习与病人 讨论基因检测的利弊方法（Feero and Green, 2011)。

在这段期间，能坦承自己隠含的偏见，并试着理解 病人特有的文化和个人的健康信念及期望也许更为 重要。

文化能力

医护人员需要能对病人的文化传承、性倾向、社会和经经地位、种族特性，以及文化背景体察入微，才能 提供符合个案文化能力的照护(CueUar etal, 2008)。

目前已发展出许多可教导文化能力的模式，大部分包括获得知识（例如了解文化的意义）、调整态度 (例如尊重个体不同文化的差异），以及发展技巧(例如引导病人对健康和生病的文化信仰）等领域(Saha et al, 2008);这些领域有部分与以病人为中心 的照护模式的核心层面相重叠（图2-1)。

Seeleman 等人提出一套教导文化能力的架构，其强调特定族 群生活社会背景的意识。对少数族群的人而言， 社会背景的评估包括询问压力源和支持网络、对生活控制的感受，以及识字能力；在进行这样的 评估时，医护人员需保持变通并有创意的与病人 一起努力（Seeleman et al，2009) 。

Campinha-Bacote 的 文化能力模式（Process of Cultural Competence Model)是另一评估方法，包括五项文化概念：自 觉、知识、技巧、接触和渴望（Campinha-Bacote, 2011)。这五项文化概念的定义如下：

文化接触(cultural encounters) ---与来自多元文化背景病人互动的连续过程，以验证、改善或修正对特定文化群体原有的价值观、信念和行为，并发展出文化渴望、文化自觉、文化技巧和文化知识。

文化渴望(cultural desire)---医护专业人员「想要」参与拥 有文化能力的过程之动机，而非必须。

文化自觉(cultural awareness) ---审慎的自我检查和深度探讨个人的偏见、刻板印象、歧视、假设，以及对不同文化背景的个体和群体所抱持的信念(isms)。

文化知识(cultural knowledge) ---寻求和取得不同文化及群体之健全的教育基础。

文化技巧(cultural skill) ---具有能力去收集与病人目前身体 状况有关的文化相关数据，并能采用具文化敏锐度的 方式，正确地进行适用于个体文化的身体评估。

文化谦卑

文化谦卑包含认清一个人的知识和文化见识是有限的，且愿意接纳新观点。医护人员应将每位病人视为独立的个体，而非假设特定文化的所有病人皆符合一定的刻板印象；

如此一来，文化谦卑有助于医病关系之间的平衡（Borkan etal, 2008)。医护人员也许知道病人特定文化的许多具体细节，但却没有文化谦卑之心。

文化谦卑包括自我反省和自我批判，并以拥有更安定、互利的 关系为目标；敞开心胸愿意理解病人的信仰系统并 发展合作关系，比知道病人特定文化背景的所有细节更为重要(Juarez et al, 2006)。

未完待续。。。