专业！！超声报告书写的规范化与杜绝常见错误的注意要点

超声检查报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。

报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

⑵超声检查异常影像结论应包括：
①明确的超声结论：
当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：
如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论：
若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：
①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；
④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。

8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床
医师，但最终以正式书面报告为准。

9、在任何情况下不得出具虚假报告。

一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。

超声报告的描述性错误（如脏器或器官已经切除，超声报告却描述正常；左右位置写错；肿瘤位置描写错误等等）在我们的工作中、在不同的医生身上还会偶尔上演。而对这种错误仔细分析，大致源于一下几点：

超声报告错误原因仔细分析，大致源于一下几点：

一、超声医生的疏忽大意，缺乏责任心
疏忽大意害死人，在任何工作岗位都是如此。而在医疗行业，则更加与生命密切相关，有时候甚至是直接的。比如左右位置的错误会导致患者无谓的伤害；如数据单位的错误会导致临床医生的误诊误判，增加患者的心理负担等等。因此，超声医生增强职业的责任感才是减少类似错误的前提之重。将报告移交给患者之前，详细的审核非常必须和必要，当然如果能像体检中心专门建立超声报告捡错团队、发现错误及时和超声医生沟通一样，临床医生一旦发现超声报告中的不明和错误之处，能够及时通知超声检查医生的话，可以保证不让错误出医院，从而避免对患者造成无谓的伤害和心理负担。

二、超声报告书写医生业务不熟练及不规范
超声报告书写医生又称超声报告书写员或者书记员。一些综合性大医院专门建立了超声报告书记员团队，通过严格的学习及培训，并且给予待遇上的保证，能够保证超声报告书写的效率和正确性，为减少超声报告的错误增加了一道内部防线，充分保证报告错误不出超声科。但是在一些医院，由于历史原因或者医院奖酬制度或者观念因素，导致超声报告书记员队伍始终未能建立，于是进修医生、规培医生、实习医生被排上超声报告书记员的岗位。按理说，超声报告书写是他们学习过程中的关键一环，但是超声报告书写并非一日之功、仓促而就的，需要严格的培训才能胜任这个岗位；另外他们在科室学习本身就时间短、流动性大，容易导致培训时间不足，导致报告书写的不规范；长时间书写也会影响其他方面的学习（如动手操作），容易导致其抵触心理，最终累及超声报告书写的效率的准确性。因此，建立完备、娴熟、专业的超声报告书写队伍，会极大减少超声报告书写的错误。

三、医疗环境因素
由于国内医院等级分明，技术实力差距巨大，患者大病小病统统奔向大医院，导致大医院患者人满为患，超声科自然首当其冲。检查患者基数的增大，必然导致每个患者超声检查时间的缩短，超声医生诊查及书写报告的时间被严重压缩，这也是导致错误发生的土壤之一。不过，在目前阶段，这仍旧是一个难解的题。

四、极少数患者的恶作剧
记得，曾经有一位患者来诊，出于职业习惯，我会根据具体情况询问他相关的病史，而患者始终正气凛然的回答：“医生你猜猜看”。“我不猜！”，结果是我始终得不到患者的任何有助于疾病诊断的信息。还有的患者面对检查医生必要的病史询问始终守口如瓶，最后再来个突然袭击，“医生，我原来有胆囊结石的！你有没有看到？”“医生，我原来有肾结石的，看到没？”……，理由非常简单：“考验医生的水平。”疾病的超声诊断不在于超声医生单方面的推理思考，而在于医患双方的有效互动；不在于这次这么样，而在于过去怎样、现在怎样，才能告诉你将来可能怎样；在于你信任我，我信任你，互相信任。只有结合更多的病史，超声诊断才会更接近于疾病的真相或者减少诊断的错误。

以上等等，有些人会问，超声医生面对错误会是什么样的心情？我想，除了痛恨还是痛恨，基本上没有一个超声医生能够面对自己的错误无动于衷，除非他丧尽天良，毫无道德底线，如那样，他就成为屠杀者、犯罪分子而不是真正医生。每一次的错误除了短暂的心理打击外，对于认真负责的超声医生而言会是一次重新站起来的机会，自我检讨，深入学习，提高技术水平，避免再犯类似的错误，从而达到自我的提升，最终成就大医。

对患者或者患者家属而言，针对这些错误做任何痛恨或者其他愤怒的反应都是可以理解的。但是，患者或者患者家属短期冲动之后的理性也许不会给因医生的错误导致的后果带来任何的补偿，但是他们的理性可能会带给犯错误医生一生的上升动力。因此，对于超声报告中的错误，你我皆痛恨，但是也请痛恨后的理性。

超声术语的规范应用与超声诊断结论的书写

声像图的描述力求简洁、明了,采用科学的、规范的术语。

（一）、回声强弱的描述

声像图是由强弱不同的回声所组成，因此正确有声像图术语应限于声学范畴，勿将那些具有鲜明的光学含义的名词如“强光点、强光团、强光带、液性暗区、颅骨圆形光环”等引进声像图术语中。 
关于回声强度应根据其分级方法加以描述。即：高水平回声或强回声、中等回声、低水平回声或弱回声、无回声，根据具体的需要可适当采用形容词如：很强的回声，或较强回声等加以描述。

（二）、回声分布的描述
按回声在器官或病变中的分布情况来描述，如“均匀分布或不均匀分布（均匀性与非均匀性）”还可以用“细密、稀疏、散在”等来形容。例如诊断乳腺癌时，在低回声肿块内可见稀疏散在的细点状强回声，后者代表微小钙化征象，有较高的特异性。病变内回声分布很均匀或不均匀，也可以用“均匀性”“非均匀性”来形容。

（三）、回声形态，大小有关的描述
1、点状回声：例如有细点状回声，可以是比较弥漫的、散在的或局限的。较粗大的点状回声，直径一般在2-3mm以下。
2、班片状回声 班点状回声：通常代表非均质性结构，可以是散在的或弥漫分布的。
3、团块状回声：常用于形容较大的结石，结肠腔骨含气内容物。
4、线条状回声：细线状回声或较粗的线条状回声，平整的或不规则的，回声中断现象。通常用来形容脏器表面的包膜，囊肿内的分隔。
5、弧形（强）回声 环状（强）回声：有时用来形容较大结石，胎儿颅骨，钙化的囊壁和宫内节育环。不宜用“明亮的光环”等字样。

（四）、根据回声产生的部位和条件描述
如：脏器的包膜和囊肿壁是否整齐、平滑，肿物“边界回声”是否清晰，脏器“内部回声”有无增强或减弱；还可引自超声伪像的常用术语，如：“声影”“后方回声增强”“侧边声影”等。

（五）、根据声像图的某些形态特征描述
1、靶环征：主要指肿物的周围为低水平回声，中央区回声增加，形似靶心，多见于转
移性肝肿瘤。
2、面包圈征：急性输卵管炎时输卵管典型的横断面图像，采用高分辨力超声或经阴道超声容易见到。
3、假肾征：指中央为强回声区，周边由低水平回声包绕的肿物，多见于胃肠道肿瘤。
4、慧星尾征：胆囊壁内胆固醇结晶成微小结石（见胆囊腺肌症），体内金属异物，宫内节育器，胆管内或胃肠腔内一组微小气泡等，均可见较强烈的“内部混响”，酷似慧星尾，具有特征性。
类似比较形象的特殊征象尚有“面包征”“脂液分层征”“壁立结节（乳头）征”“驼峰征”“低回声晕征”等还有很多。

（六）、其他
忌用不够明确的口语或俗语如“B超”“彩超”概括地描述包括多普勒在内的超声检查。可以统称为“超声表现”或分别称为“二维超声（声像图）”表现、“彩色多普勒超声表现”。

（七）超声诊断结论的书写
超声诊断的主要依据是超声检查所获的声像图资料，今又增加彩色多普勒和超声造影等重要检查结果。人们已经充分注意到，介入性超声诊断，包括超声引导组织学和细胞学活检，抽出液的生氏和微生物学检验，可使超声图像诊断进一步提高到病理组织学、细胞学以至于病因学水平。常规超声图像诊断，首先是声像图的诊断，是最基本的超拔声诊断方法；然后再结合彩色多普勒检查进一步判断；

最后，书写超声诊断结论，但如何写好常规的超声诊断结论呢？

超声影像学分级诊断方法

超声属于医学影像学诊断，它不同于病理组织学诊断。在写超声诊断的结论时，应该区分不同的诊断层并按顺序加以描述。这就是超声影像学分级诊断方法。

I级：解剖学定位诊断，即解剖部位的诊断或器官、组织定位诊断，提示该器官部位有无异常。如：心脏、肝、肾（上/中/下极，皮质/实质）、子宫（宫内/宫外，肌层的底/体/颈部）肢体裁或胸腹壁的皮肤、皮下组织、肌肉等。通常，解剖部位或器官、组织超声定位诊断具有高订特异性，因而十分准确而且容易肯定诊断；当遇到较难肯定诊断时，可如实进行解剖学描述（如胰尾、肾上腺可写成“胰尾区”或“左/右肾上腺区”，输卵管、卵巢可写成“左右附件区”）。

II级：病变物理性质诊断。应区分为弥漫性或局限性（肿块或结节），鉴别肿物为囊性（含液性）、实性或混合性。超声通过声像图综合分析，对于物理性质的判断或诊断通常是相当准确而且肯定的；只是偶尔会遇到不典型而较难肯定，需要借助于CDFI等其他检查。

超声诊断结论至少应该概括上述I级、II级的内容。

III级：病理学诊断。只在具有典型的、特异性超声表现的情况下，通过综合判断，超声才可提示肯定而明确的病理诊断，例如诊断活胎或死胎，非常典型的肝囊肿，肾囊肿等，然而，超声影像诊断毕竟不同于病理学诊断。由于大多数疾病的病理诊断是不典型的，超声表现多数是非特异性的，难以提示肯定而明确的病理学诊断，甚至还有可能做出错误的提示。可见，超声提示III级病理学诊断必须特别慎重。因此，第III级超声病理学诊断可以是肯定的，也可以是不完全肯定的，如“右肝实性占位性病变，肿瘤可能/可能大”；还可以是疑似/可疑的，如“右肝实性占位性病变，血管瘤？局限性脂肪肝待除外，建议增强CT或超声造影”。对于难以肯定者，甚至可以如实、客观的描述，如“右肝实质局限性回声异常，局限性脂肪肝？肿瘤待进一步除外”。

值得指出，彩色多普勒常是声像图很好的补充，它可提高声像图诊断的敏感性和特异性，甚至有可能起决定性和作用（如动静脉瘘，门静脉瘤栓、睾丸扭转与附睾-睾丸炎等的诊断与鉴别诊断）；超声造影更可以提高肝脏良恶性肿瘤的鉴别能力，更好的评价肝、脾、肾等脏器的外伤。

在超声检查报告中，超声诊断的结论是临床医生关注的部分，也是涉及被检查者进一步临床诊断和处理的最重要的部分，甚至涉及法律责任。因此，对超声检查结果进行认真分析，严格遵循影像学分级诊断原则和方法，可以做出一个适当的、客观的、科学而准确的超声提示，因此在超声报告里最后一栏将'超声结论'写成'超声提示'或'超声印象'则更为客观。

来源：商丘中心医院超声科