胃血管球瘤临床病理学特征分析

1 概述

血管球瘤（Glomus tumor，GT）是一种少见间叶源性肿瘤，DeBusscher于1948年首次报道，绝大多数为良性，少数为恶性。肿瘤起自小动静脉吻合结构的血管球体，由类似正常血管球变异平滑肌细胞组成的间质性肿瘤，因此GT好发于肢体远端的动静脉吻合支，最好发于肢体远端，如指甲床下、手掌、腕部、前臂和足等部位，少数可见于鼻腔、舌下区、气管及肺、泌尿生殖系统、食管、胃肠道、胆管和腹膜等部位，在胃部原发GT罕见。胃血管球瘤(gastric glomus tumor，GGT)是一种十分少的原发于胃的间叶源性肿瘤，与胃肠道间质瘤（GIST）在组织形态学上有一些重叠。笔者复习相关文献，对其临床特征，病理形态学特征及免疫表型，临床治疗及预后进行分析，望能提高对该肿瘤的初步认识。

2 临床特征

GGT临床十分少见，发病率占胃肠道间叶源性肿瘤约1％。女性多见，男女比例为1：3；发病年龄为19-90岁，好发于50-60岁，中位年龄为55岁。胃窦部常见，也可以见于食道或小肠等。90％病例为孤立性，10％病例为多发性，后者多见于儿童。最常见症状是上腹部不适、疼痛、恶心呕吐，甚至可致上消化道出血，可表现为急性致命性大出血，或为慢性出血导致严重贫血。也有在胃癌手术时偶然发现。

术前诊断非常困难，胃镜检查GGT表现为非特异性胃窦黏膜下病变，小而孤立的表面光滑肿瘤。CT表现为境界清楚密度均匀肿块，肿块表面可呈结节状凹陷，肿块内部偶见钙化点；增强CT表现为动脉期明显强化，静脉期持续。MR表现为T1加权像低信号，T2加权像高信号，增强后明显强化，可更准确定位肿瘤；超声内镜下表现为不均匀低回声或高回声，肿块富于血管。最终确诊有赖于术后病理学。

3 病理形态学

大体表现主要为胃黏膜下肿物，一般无包膜，为境界清楚结节，表面黏膜光滑，也可有溃疡形成。切面呈灰红色或暗红色，质地偏韧，可见出血及少量钙化。镜下肿瘤位于胃壁黏膜下层、肌层或浆膜下生长，一般为分叶状或多结节状，肿瘤细胞被纤维组织分隔包绕，间质纤维组织常伴有玻璃样变性，肿瘤细胞亦可由平滑肌或神经纤维分隔。肿瘤细胞围绕血管呈巢状或片状排列，薄壁血管丰富且大小不等，有时可呈鹿角状。肿瘤细胞一般为小圆形、多角形、上皮样或立方形，常常在薄壁小血管周围分布，细胞大小较一致，排列规则，细胞质淡染、嗜酸或透亮，细胞膜界限较清楚，细胞核圆形或卵圆形，一般位于细胞中央，核仁不明显，细胞核无明显异型，核分裂象罕见；肿瘤间质可伴有黏液样变性或玻璃样变性，偶可见骨化或钙化，肿瘤周围可见扩张的静脉血管。

按照WHO（2013）软组织肿瘤分类，主要依据血管球细胞、小血管及平滑肌三种成分不同比例分为三类。固有球瘤（glomusproper）最多见，约占75%，境界清楚，主要表现为结节状或片状血管球细胞围绕毛细血管排列，肿瘤细胞呈规则圆形，胞质淡染透明状或呈淡嗜伊红色，细胞边界清晰，胞核圆形，位于细胞中央，肿瘤间质呈透明样或黏液样；球血管肌瘤（glomangiomyoma）最为少见，所占比例为5%-10%，形态特征为肿瘤由血管球细胞和平滑肌细胞混合构成，两种成分间有过渡现象；而球血管瘤（glomangiomaｇ）又名血管球－静脉畸形，占20％，界限不清，肿瘤内血管多为扩张的海绵状血管，血管周围球细胞簇少而菲薄，血管腔内可有血栓或静脉石形成；除上述经典形态外，病例中见到肿瘤细胞的胞质呈嗜酸性，称嗜酸性GT；肿瘤细胞呈上皮样，则称上皮样GT；如肿瘤细胞的核退变而具有明显异型性时，可称为共质体性或奇异性GT，但不见核分裂象或坏死；一些病例中可见类似于血管外皮瘤样的分支或鹿角状血管，也称球周细胞瘤。

原发性恶性血管球瘤(malignant glomus tumor，MGT)是一种非常罕见且具有高度侵袭性的软组织肿瘤，在血管球瘤中＜1%，临床预后较差，目前尚无统一认识。Folpe等认为软组织MGT诊断标准如下：①肿瘤最大直径＞2 cm；②肿瘤位于实质性脏器或位于深部软组织内；③肿瘤细胞核呈中高度异型伴核分裂，核分裂象计数＞5/50 HPF；④细胞圆形或梭形，可见非典型性核分裂象；④包膜外瘤细胞浸润及侵入周围组织，且常有良性血管球瘤成分。但上述诊断标准并不完全适用于恶性GGT诊断，张宏图等报道其诊断恶性的指标主要根据核分裂象计数和坏死。MGT主要有两种类型：①形态上类似于平滑肌肉瘤或纤维肉瘤；②总体结构上类似良性血管球瘤，但瘤细胞由高度恶性的圆形细胞组成，肿瘤内常可见良性血管球瘤区域。镜下主要由小圆形细胞和短梭形细胞两种细胞构成，弥漫或结节状分布在大小不一、形状不规则的裂隙状血管周围，细胞核呈空泡状，核分裂象多见，呈弥漫浸润性生长；免疫组化标记示肿瘤细胞Vimentin及Syn等弥漫阳性，局部增殖指数Ki-67高表达。

GGT免疫组化和分子生物学特征与其他位置类似，肿瘤细胞主要表达SMA、H-caldesmon（肌特异性肌动蛋白）、Calponin（钙调节蛋白）、actin、Vimentin、Ⅳ型胶原等，部分病例可表达Syn和CD34等，一般不表达CK、CD56、S-100、HMB45、Desmine（结蛋白）、CD99、CD117和DOG1等，肿瘤细胞Ki-67增殖指数＜10%。有作者认为GGT神经内分泌标记物表达率高于发生于其他部位，而这一特征提示GGT可能具有部分神经内分泌功能。PAS特殊染色显示GGT均见到间质在细胞间呈现细枝状分布，部分区域呈鸡爪样改变。

电镜下肿瘤细胞超微结构表现为膜周有厚的基底膜样物质，细胞核圆形或椭圆形，在大多数肿瘤细胞质内可见散在电子致密颗粒、黏着体和胞饮囊泡；部分肿瘤细胞胞质内可见 actin样微丝，证明其具有一定程度平滑肌细胞分化特征，不具备上皮细胞、神经内分泌细胞的分化特征。

 4 鉴别诊断

由于胃血管球特有的病例形态学和免疫组化特征，需要与以下肿瘤进行鉴别，包括平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、胃神经内分泌肿瘤、副神经节瘤等。

 ①上皮型GIST：典型大肿块有不规则的分叶边缘，表面黏膜光滑，中央有凹陷或溃疡。该型上皮样肿瘤细胞大小一致或异型性极明显，肿瘤细胞圆形或多边形，胞质丰富，胞质透亮、空泡状或印戒样，染色质呈颗粒状，见明显核仁，间质扩张血管不明显，免疫组织化学CD117、DOG-1等阳性表达可鉴别。

②平滑肌瘤：食管贲门部位较常见，形态学以梭形细胞为主，正常平滑肌细胞相似，肿瘤细胞呈梭形，排列成束状或编织状，胞质红染或透亮，核长杆状，细胞异型性不明显，伴有间质玻璃样变性，免疫组化方面平滑肌瘤亦能SMA表达，但不会出现Syn表达，且平滑肌瘤一般不会全部表现为小圆细胞围绕血管分布的形态特征。

③PEcoma：该种肿瘤罕见发生于胃肠道肌壁中，肿瘤细胞围绕薄壁血管呈上皮样生长，呈巢团样或器官样，富含血管网，肿瘤细胞一致且胞质透亮，离血管较远梭形细胞类似平滑肌细胞，除了表达SMA外，还有HMB45和MelanA等免疫标记物表达。

④神经内分泌肿瘤：由于GGT多数病例表达Syn，形态学上二者有交叉，都会表现为小圆细胞围绕小血管分布，但神经内分泌肿瘤为上皮性肿瘤，多数位于胃底或胃体的黏膜内或黏膜下层，可单发或多发，切面灰白、灰黄或黄灰色，无包膜。肿瘤细胞大小较一致，立方或低柱状，排列成巢状、条索样、腺样或菊形团样，血窦丰富。肿瘤细胞表达神经内分泌和上皮免疫标记物。

⑤副神经节瘤：发生于胃比较少见，主要在腹膜后腹膜后和肠系膜或网膜，肿瘤细胞呈器官样、实性或巢团状排列，间质有丰富的小血管，形态学上由小的多角形或短梭形细胞组成，胞质中性或嗜酸性，免疫组化标记该肿瘤细胞表达Syn及CgA等，支持细胞表达S-100，而不表达SMA等。

⑥胃神经鞘瘤：可见完整包膜，肿瘤细胞由交替分布AntoniA 区和 B区组成，肿瘤周边出现淋巴细胞套，肿瘤细胞表达S100及SOX10等神经源性免疫标记物。

⑦胃胰腺异位：异位胰腺通常表现为胃内黏膜下肿块，通常位于胃窦远端大弯处，形成半球形结节或肿物；多位于黏膜下层向胃腔突出，其余位于肌层内，表面黏膜光滑，结节中央常呈脐形凹陷，切面黄白色。其临床表现与GGT相似，但光镜下异位胰腺多数由胰腺小叶和导管构成。

⑧孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor，SFT)：好发于深层组织，多位于腹膜后和盆腔等处，发生于胃肠道罕见，肿瘤界限清楚，由丰富薄壁血管网和周围紧密排列肿瘤细胞构成，形成所谓“血管外皮瘤样”构象。光镜下紧密排列肿瘤细胞呈卵圆形或梭形，肿瘤血管丰富，构成典型血窦样、裂隙样、树枝状或鹿角状，薄壁血管腔扩状呈互相连接成网。肿瘤内衬扁平内皮细胞。肿瘤细胞卵圆形或梭形，界限不清，胞质淡染。肿瘤细胞表达Vimentin、SATA6、CD34、Bcl-2和CD99等。

⑨淋巴瘤：特别是胃肠道黏膜相关淋巴瘤及套细胞淋巴瘤，肿瘤细胞大小一致，弥漫排列，胞质可空亮，与GT有相似之处。淋巴瘤细胞核膜多数不光滑，缺少围绕裂隙状血管生长特点；免疫组化CD20等淋巴标记物阳性表达。

5 发病机制

GT来源于血管球体，血管球体是小动静脉吻合结构。根据相关研究报道血管球细胞属于血管外皮细胞。免疫组织化学及电镜研究表明血管球瘤细胞起源于平滑肌细胞。也有研究认为GT肿瘤细胞是平滑肌细胞与血管内皮细胞间的过渡细胞，因此同时具备2种细胞特点。目前有研究报道GT肿瘤细胞是一种特殊平滑肌细胞，它向神经内分泌细胞分化，因此其形态和功能介于神经内分泌细胞和平滑肌细胞之间。GT发病机制和病因目前还不明确，有待进一步研究。此外文献报道少数GGT具有家族性，为常染色体显性遗传，可能与1p21-22有关。据此今后可从基因方面着手研究，为GGT临床治疗和预后提供思路。

6 临床治疗及预后

大多数GGT呈良性经过，其主要治疗方法为手术切除，但由GGT多数位于胃窦部，部分病例继发出现胃溃疡、糜烂、出血等症状，这些并发症威胁有时比肿瘤本身更为严重，随着消化内镜技术广泛应用，早期发现和治疗有助于GGT康复。对于单发肿块手术完全切除是最佳治疗方案，内镜黏膜下剥离术（endoscpic submucosal dissection，ESD）是一种安全可行方法。胃大部切除被推荐用在GGT，并密切随访，如伴有远处转移，建议术后辅以放化疗。若发现具有体积大、异型性明显、核分裂象活跃等特点肿瘤，需长期随访。

7 小结

GGT是罕见肿瘤，由于缺少特殊临床症状及影像学特征，术前诊断非常困难，组织形态学特征和免疫组化分析有助于鉴别诊断，虽GGT多数为良性，但是应先排除恶性潜能未定或恶性，手术局灶完整切除肿块或腹腔镜手术通常是最有效的治疗方法，ESD也许是有效治疗手段，术后随访非常重要。

图1影像学可见胃窦占位；图2胃镜见隆起型占位；图3肿瘤大体；图4 肿瘤细胞围绕血管分布排列，肿瘤间质见血管及平滑肌穿插；图5 肿瘤细胞小圆形，大小较一致，边界清楚，胞质中等量，肿瘤间质血管丰富；图6恶性区域肿瘤细胞异型性明显，核分裂象多见；

图7肿瘤细胞SMA弥漫强阳性；图8肿瘤细胞IV胶原阳性；图9 肿瘤细胞特殊染色PAS；图片来源自参考文献，如有侵权，请联系删除。

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