论《伤寒论》太阳中风属外感阳邪(上)
李宇铭
摘要：太阳中风证在《伤寒论》第2条的四大证“发热、汗出、恶风、脉缓'’，均是由风邪所致。风为阳邪，故亦主热，因此太阳中风亦可理解为表热证。若按表虚表实而言，太阳中风相对于太阳伤寒，伤寒因寒邪束表，表气郁闭较重，张仲景习惯表述为“阳气重'’，而现在一般称为“表实证”；中风因腠理疏松，相对而言则可称为“表虚证'’。加上寒热的分类，太阳中风当属表虚的表热证。
桂枝汤治疗太阳中风证，是仲景学说的基本共识，可是在桂枝汤中运用的芍药究竟是赤芍还是白芍？讨论引出的问题促使太阳中风证的重新研究。以下先从芍药的争论说起。
1 桂枝汤用赤芍的矛盾
一些学者如李雪莲等与王绪前认为，张仲景时代芍药未分赤、白，可是，较多学者如祝之友、姜淑珍等认为，汉代的芍药当为今天的赤芍。白芍为栽培且经过炮制之品，经过蒸煮等加工；而赤芍则是野生且未经炮制，直接生用。在汉代芍药均为野生，至宋代则开始有药用芍药的人工种植，而且在《伤寒论》中芍药均没有标注炮制，因此应为野生及生品的赤芍为宜。胡世林更清楚指出“张仲景时期没有药用栽培的芍药和加工成白芍的相应技术存在。”因此，张仲景所用的芍药应以赤芍为是，此说理据充分。谢宗万亦有类似观点，指出“汉代所用芍药，那时尚无赤白之分，亦未有如此加工的记载，故张仲景治伤寒用芍药以其主寒热利小便，其所用芍药，看来是与现时赤芍相当”。虽然有个别学者认为仲景用芍药当为白芍，但其研究并未回答上述培植及炮制的区别问题，论据不足。
桂枝汤本意当用赤芍，似乎是理所当然，可是现代中医在临床应用桂枝汤时绝少使用赤芍，这可能与赤芍的性味有关。芍药在《神农本草经》记载“味苦，平，有小毒”，《中国药典》亦记载赤芍“苦，微寒”，白芍则是“苦、酸，微寒”，其中的差别就在“酸”，假若赤芍和《神农本草经》的芍药均无酸味，则似乎不能解释桂枝汤中芍药配伍甘草能“酸甘化阴”的收敛营阴作用。
按本草考证，认为汉代当用赤芍，但另一方面，赤芍却不符合桂枝汤的功效，如此矛盾该如何理解？是桂枝汤的功效解释出错？还是芍药的考证出现问题？回答此等问题，需先对“太阳中风”作考证。
2 “风”的概念考析
2. 1 风属阳邪
要了解太阳中风证，首先要明确张仲景对“风”的用法。考《伤寒论》与《金匮要略》，最直接提出“风”的概念，见阳明病篇217条“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也”，这里的“风”明显是指阳明病，即胃中燥热的阳明腑实证。再看《伤寒论》111条“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄”，这里的身黄是热证，由于“两阳相熏灼”而引起的，甚么是“两阳”？就是中风与火劫，亦即指“风邪”与“火邪”这两种阳邪。由此可知，“中风”在张仲景的用法中是指“阳邪”，即阳明腑实证亦可称作“风”。再如阳明病篇190条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，这里以中风、中寒对举，即一阳一阴的区别。
2. 2 风性趋上而伤卫
风的特点，在《金匮要略》第七篇第2条有详细解释：“风中于卫，呼气不入……风伤皮毛……风舍于肺，其人则咳，口干，喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒”，这里指出风邪易袭阳位的阳邪特点。如《素问·太阴阳明论篇》说“故阳受风气，阴受湿气……故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”。在《金匮要略》第一篇第13条亦提到：“风中于前……风令脉浮”，总结风邪能伤于上、在卫气、在皮毛、在肺。
2. 3 风性善行而阻气
《素问·阴阳应象大论》说“风胜则动”，《素问·风论篇》则说“风者，善行而数变，腠理开则洒然寒”，风性主动，风邪侵袭卫阳后，则使皮肤腠理开泄。如《素问·骨空论》说“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒，治在风府”，这些证候亦说明了风的特性。张仲景继承了这种思想，在太阳中风第2条见“汗出、恶风”，即为风的见证。
另在《平脉法》中云“言迟者，风也。”这里的“言迟”指“语言不灵活，而在《伤寒论》第6条亦提到语言不利的病证“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，语言难出可理解为“言迟”的更重一层，是由“风温”而引起的。从这个角度理解，即风邪能阻碍气机，使语言不灵活，若风邪再加上温热之邪，则气机郁滞，语言更难。因此，虽然风性善行，但其善行亦干扰气机，所以《伤寒论》30条说：“寸口脉浮而大，浮为风……风则生微热”。这里的微热，是由于风邪侵袭卫气后阻碍气机，正邪交争而见发热，这与太阳中风证见“发热”的机理一致。
2. 4 风性属热
由于风属阳邪，在寒热的属性分类，含有热的性质。如《金匮要略》第一篇第3条说“病人有气色见于面部……色赤为风”，这里的色赤为风，一方面因为风为阳邪，色赤属阳；另一方面在《伤寒论》之中，色赤亦为热，如48条曰“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”，这里的面色赤，实际上与23条的“面色反有热色者”意义一致；又如《伤寒论》206条云“阳明病，面合色赤，不可攻之”，阳明病因阳热炽盛而面赤，不可用攻下；再如《伤寒论》317条云“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”，少阴病阳虚寒盛出现真寒假热而出现“戴阳证”，这种面赤亦属热，是虚阳上浮所致。风邪属于热性的特点，在张仲景的治法上亦有体现。如在《金匮要略》治疗“风水”用越婢汤，越婢汤中重用石膏以清热；《金匮要略》治疗产后“中风”用竹叶汤，竹叶汤亦为清宣表热之剂，且在《金匮要略》二十一篇第9条亦说“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”，此证亦见“面赤”，可知中风含有温热之性无疑。《金匮要略》四篇第1条说“疟脉自弦，弦数者多热……弦数者，风发也”，张仲景把这种热性的疟病发热，亦称作“风”，与阳明病“燥屎在胃中”的风义同。
从以上对“风”的论述，可知张仲景对“中风”的理解为伤于阳邪，有“微热”的属性，而又未达到热邪的程度。如此理解太阳中风，与主流对太阳中风的认识截然相反，有一寒一热之别。反观太阳中风的证候，能否符合其阳热的特点？答案是肯定的，以下逐一论证。
3 再论太阳中风三大证
“太阳中风”出自《伤寒论》第2条“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”，当中的四大证“发热、汗出、恶风、脉缓”为中风的代表，其中的“发热”，在中风、伤寒、温病，甚至三阳病中皆可见，并非辨证要点，因此讨论其中的“汗出、恶风、脉缓”的含义，则能知道太阳中风证的机理。
3. 1 脉缓主热
对于“缓脉”的理解，首先要说明缓脉并非指脉搏的至数快慢，是指“脉象柔缓而不紧急，非怠慢迟缓之意。按文献考证，缓脉是“以脉体'张力’或'弹性’低下为构成条件，其实质是脉体柔软、舒缓、缓纵”。
缓脉是相对于紧脉而言的。紧脉即指脉体紧张，缓脉则是不紧张。在《平脉法》所说缓脉的脉形是“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓”，就是指寸脉与尺脉均出现浮大而濡，即是缓脉，意指缓脉的脉体宽松而且在浅位。《金匮要略》十四篇第21条与《平脉法》均说：“紧为寒”，既然缓脉是相对于紧脉，紧脉主寒，则缓脉应当主热。这一点在《黄帝内经》中亦有明言，如《灵枢·邪气藏府病形》说：“请问脉之缓急、小大、滑涩之病形何如？……诸急者多寒，缓者多热……刺缓者，浅内而疾发针，以去其热”，从文中把“缓急”脉象相对，可知急脉亦即紧脉，这里清楚指出缓脉主热，是因为“热盛可以迫激血脉而见缓大”。
脉缓主热，在《伤寒论》中的例证不少。例如187条说：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便鞕者，为阳明病也”(在278条亦有类似条文)，这里的脉缓而见发黄，明显是指热证；再如《金匮要略》十五篇第1条“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”，这里的缓脉亦是主热之意。这里还特别强调缓脉所引起的痹，并非《金匮要略》第五篇的中风病，而当理解为由于热而引起的痹。如《伤寒论》116条说“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也”，这里的“痹”就是由于误用火法治疗后，引起的火逆证，与前脉缓主热之意相近。相反，脉缓属寒的例证则未能明确找出。
脉缓亦主正气平和或充盛的常脉，或为正气太过的病脉。如在《平脉法》的几段经文说：“卫气和，名曰缓；荣气和，名曰迟”，缓脉在正常健康人中亦可见，代表卫气平和；“寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长”，缓脉亦可反映人的阳气充足，身体各方面表现良好。“寸口脉微而缓，微者卫气疏，疏则其肤空；缓者胃气实，实则谷消而水化也”，缓脉亦主“胃气实”，是指胃中阳气充足，因而能够消化水谷。以上条文的缓脉均指常脉。“寸口脉弱而缓，弱者阳气不足，缓者胃气有余，噫而吞酸，食卒不下，气填于隔上也”，这里胃气有余实指太过，是由于胃中阳气不足引起的虚阳上浮，属虚热、属病脉。以上条文虽然同见缓脉，但按照不同病情而病机各异，可知缓脉的病机，是需要透过四诊合参判断的。不过，从太阳中风证的角度来看，缓脉当属病脉，是因为太阳中风、伤寒、温病皆指病证，而非生理现象。
3. 2 自汗属热证
太阳中风的“汗出”，或称为“自汗出”，两者意思基本相同。自汗出一证，是太阳病中风证的独有证候。
《伤寒论》53条解释了自汗的机理：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤”，54条又说“病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，虽然此两条不少注家解释为内伤杂病而引起的自汗证，但是从上下文的内容来看，均是讨论外感病的变化。自汗出的原因，是因为病在“外不谐”，即是指“卫气不和”，所谓“病人藏无他病”，实则指“荣气和”，即营气无病，病在卫气。《平脉法》说：“荣为根，卫为叶”，《伤寒论》50条说“荣气不足，血少故也”；《平脉法》说“诸阳浮数为乘府，诸阴迟涩为乘藏也”，营卫关系即是阴与阳、血与气、脏与腑的关系，营气属里，卫气属表，因此“藏无他病”在营卫的角度理解即营气无病，病在卫气。
自汗出是由于“风中于卫”，加上风性开泄，腠理开则汗自出。除了腠理开的因素外，尚有风性属热的因素，若兼夹寒邪，则不一定见汗出，如38条大青龙汤证，虽然一开首说“太阳中风”，可是因为表寒郁滞较甚而见无汗。再如阳明病篇182条“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也”,183条又说“虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也”，阳明病邪热炽盛，可使腠理开而汗自出，同理在太阳中风证，因为阳邪侵袭肌表，热性蒸腾水液使汗出，即《素问·阴阳别论》所谓“阳加于阴谓之汗”。由此亦可推论，太阳中风可转化为阳明病，如185条所说“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。”
3. 3 恶风
“恶风”与“恶寒”一般理解为程度轻重之别，在《伤寒论》中亦经常同用，如12条桂枝汤证说“啬啬恶寒，淅淅恶风”，而且太阳伤寒的31条葛根汤证与35条麻黄汤证亦写成恶风而非恶寒。可是，在太阳病第2,3条的条文中，分别写明中风当见“恶风”，伤寒更强调“必恶寒”，而且在38条大青龙汤证中又强调“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，恶风与恶寒的差异是辨证的关键，显示张仲景在鉴别两证时，在某些情况下是非常严格的，应当探讨两者在病机上的差异。
恶风与恶寒，单就“风寒”二字或会以为只见于寒证，其实在寒证热证俱可以出现。例如在《伤寒论》168条的白虎加人参汤证可见“时时恶风”，169条白虎加人参汤证则见“背微恶寒”，可知热证亦可见恶风恶寒。既然太阳中风属于阳邪，与前述脉缓和自汗机理一致，是由于风性开泄、腠理开，因而汗出恶风，其机理当与热性有关；相反若寒邪束表，当腠理闭郁而见恶寒。
这里需要进一步探讨太阳伤寒出现“恶寒”的机理。《辨脉法》说“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也”，本条的“风则伤卫，寒则伤荣”，是因为风为阳邪，先伤卫阳；寒为阴邪，先伤营阴。《伤寒论·辨不可下病脉证并治》亦说“脉濡而紧，濡则胃气微，紧则荣中寒。阳微卫中风，发热而恶寒；荣紧胃气冷，微呕心内烦”，太阳伤寒证所见的“紧脉”，是由于寒邪伤营气而引起的，《素问·痹论》说“荣者水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也；故循脉上下，贯五藏络六府也”。《灵枢·卫气》说“其精气之行于经者，为荣气”，《平脉法》又说“荣为血，血寒则发热”，因寒气留于血脉之中，随精气贯五脏六腑，故出现恶寒，正邪交争而见发热。
因此，恶风是由于感受风邪，伤卫气、腠理开所致；恶寒是由于感受寒邪，伤营气，使血脉受寒所致。这是对太阳病篇第2和第3条对中风与伤寒的解释。假若是同时感受风与寒，则视乎二者的比重，或见恶风、或见恶寒、或恶风寒并见，在太阳病篇的桂枝汤证、葛根汤证、麻黄汤证皆属此例。
综合上文所论，太阳中风证在《伤寒论》第2条的四大证“发热、汗出、恶风、脉缓”均是由风邪所致，风为阳邪，故亦主热，因此太阳中风亦可理解为表热证。若按表虚表实而言，太阳中风相对于太阳伤寒，伤寒因寒邪束表，表气郁闭较重，张仲景习惯表述为“阳气重”，而现在一般称为“表实证”；中风因腠理疏松，相对而言则可称为“表虚证”。在虚实的理解上与传统观点一致，若加上寒热分类，太阳中风当属表虚的表热证。