正骨宝典（143）肱骨外科颈骨折保守治疗（曹谦正骨）
病例资料
（丁香园骨科论坛——曹谦）
“患者性别男性，48岁。跌倒致左肩部肿痛，活动受限，就诊于外院，三维CT示：左肱骨外科颈粉碎骨折，建议手术治疗，转来我院要求保守治疗。临床诊断：左肱骨近端粉碎骨折。治疗经过：予以小夹板外固定，指导功能锻炼。”
患者外伤后外院三维CT示：肱骨近端粉碎骨折。
患肢局部青紫肿胀明显，外敷蜂蜜绷带消肿止痛，小夹板外固定，同时指导握拳及耸肩功能锻炼。
治疗后拍片复查情况。
治疗一个月后复查见骨痂生长，但肩关节呈半脱位改变，指导主动功能锻炼。
治疗后半年随访复查见骨折愈合良好。
治疗后半年随访时的功能恢复情况。
“总结：肱骨近端骨折在临床较为常见，并非所有移位的肱骨近端骨折均需要手术治疗，对于这种部分嵌插骨折的保守治疗，无需刻意复位，虽然残留部分移位与成角，但对最终预后没有影响。在治疗当中最容易出现的问题就是肩关节半脱位，与缺乏锻炼肌肉松弛、肩袖损伤等有关，最重要的还是前者，所以固定时间不宜太长，甚至可以直接悬吊固定，早期指导握拳及耸肩功能锻炼，两周后可以拆除外固定，开始被动活动肩关节，四周后可以主动锻炼，包括手拉滑车、手指爬墙、患肢梳头等。”
骨伤夜话
《丁香园》
偶然涉足丁香园，好似偷窥天外天，
遥看大鹏正展翅，回首小巢山水涧。
本欲悠悠看落日，今受鞭策快马行，
若问丁香缘深浅，人生有意无意间。
丁香园是个好地方，特别是那里的学习氛围，如果您是一名临床医生，不经常去园子里逛一逛，那真的是亏了。曹谦主任已是“丁香园智囊团”成员，主要在骨折的保守治疗方面给战友答疑解惑，同时也分享了很多好的病例，本例“肱骨近端粉碎骨折的保守治疗”就是经典之作。
肱骨外科颈骨折，骨折远端嵌顿于近折端的内、前部，可以理解为伤肢外展后伸位损伤，归纳为外展型肱骨外科颈骨折。正因为前内部的嵌顿，导致肱骨头后旋，关节面大部分超出关节盂后唇，有肩关节后脱位的趋势，应关注CT平扫图片，充分了解肱骨头与关节盂的关系。
肱骨外科颈位于解剖颈下2—3cm，此处由松质骨向皮质骨过渡，骨折后断端发生嵌顿，骨折处于相对稳定的状态，手法复位无非是先将骨折原本的嵌顿解除，适当的纠正移位和成角，然后对向挤压尽可能的使断端接触咬合，但这永远不会有断端嵌顿更稳定，骨折再移位的可能性很大。故而在肱骨外科颈骨折的保守治疗中，很多时候是维持嵌顿而不主张手法复位，正如曹谦主任所言“对于这种部分嵌插骨折的保守治疗，无需刻意复位”
本病例没有提供损伤后的X线平片，当然三维重建更能立体的观察骨折的移位情形，肱骨头的旋后、断端的嵌顿和向前的成角，如果是X线平片的前后位投照，可能显示骨折的对位对线还比较满意，能够符合此处骨折功能复位的程度。曹谦主任确实也没有“刻意复位”，夹板固定后复查片骨折的位置与损伤后的情况应该相差无几。
有战友提出“我想请问一下照图片上那样固定牢固吗，感觉那个绷带也有点松”。曹谦主任将湘潭杨氏骨伤小夹板固定的精髓作了详细讲授：“固定是非常牢靠的，先是四块小夹板固定，然后用宽胶带自肩上方将前后夹板上端紧缩固定，然后再用宽胶布自肩前绕肩外侧将前、外及后侧夹板上端紧缩固定，然后才是外面的绷带包扎，良好的外固定表现在固定完成后患者就可以无痛的进行肩关节摆动。”
“中华五千年的瑰宝必须很好的继承和发扬”，但是当前，肱骨外科颈骨折大多被手术了，其实本骨折不在乎完美的复位，手术的优势在于尽可能早的进行肩关节活动，以达到良好的功能康复训练。如果达不到早期肩关节活动的目的，手术还不如保守，而保守治疗如果能更好地指导和掌握康复训练的要领，保守必然强于手术治疗。故而曹谦主任主张：“两周后可以拆除外固定，开始被动活动肩关节，四周后可以主动锻炼，包括手拉滑车、手指爬墙、患肢梳头等”
伤后六周，X线照片显示骨折对位对线良好，已经有明显的骨痂生长，只是肩关节间隙有增宽，肱骨头下移。有人认为是肩关节半脱位，其实，这只是一种假性脱位，是肱骨骨折早中期常有的一种现象，曹谦主任认为：“在治疗当中最容易出现的问题就是肩关节半脱位，与缺乏锻炼肌肉松弛、肩袖损伤等有关，最重要的还是前者，固定时间不宜太长，甚至可以直接悬吊固定，早期指导握拳及耸肩功能锻炼”
两周去外固定后的康复训练，“具体操作：扶持患肢前臂缓慢做搭肩、前伸、外展，以痛为度，循序渐进增加度数，每天三次，每次二十分钟”。
两周就做外展运动有危险吗？“肱骨近端骨折愈合比较快，一般两周就比较稳定了，而且此例有嵌插，又是被动活动，所以没有再移位的风险”。
有战友点赞，“肩关节代偿强大，肱骨近端骨折很多通过保守可以取得很好的疗效！只是现在像您这么坚守的少了，给您点赞”。曹谦主任亦是几多伤感几多愁，“多谢您的支持与鼓励！好的东西总需要人来传承，现在太多骨科医生只会做手术不会做保守了，怕若干年以后同道们根本不知道还有保守治疗这种方法了。”
熊志伟版主更是大枷手笔：“肱骨近端骨折，虽然是粉碎性骨折，但各骨块移位小于1厘米，成角小于45度，nerr分型还是一型，骨折又是嵌插，软组织绞链完整，尤其是肩袖即使有损伤但还是较轻微，所以选择保守治疗预后是可预见的。曹主任保守治疗经验丰富，在功能康复指导的很好，如果不注意功能锻炼，也容易并发肩关节功能活动的。”
中医正骨重在感悟和认知，曹谦主任在丁香园分享了很好经典的病例，传授了宝贵的临床经验，真想好好学习，天天向上。
其实本病例比较普通，我们在临床上可能经常遇到，治疗上也可能有不少保守治疗的范例，只是没有曹谦主任这样详于收集、精于总结、无私分享、贵为坚守、旨在传承。我们尚若如此，即使不成大枷，亦能造福一方乡里。
游学江湖 能者为师
以心御术 道法自然
骨伤夜话 只为传承