8款PD-(L)1单抗已国内上市，肺癌患者究竟该如何选？
肺癌中80%为非小细胞肺癌NSCLC，NSCLC细分为驱动基因阳性和驱动基因阴性，对于驱动基因阳性（EGFR、ALK、ROS1等）的NSCLC首选对应的靶向药物，但对于驱动基因阴性的NSCLC患者，既往治疗药物集中于化疗、抗血管生成抑制剂等。随着免疫治疗的发展，免疫单药和免疫联合成为这类患者的首选。目前国内已上市8款PD-(L)1单抗，其中包含6种PD-1单抗和2种PD-L1单抗。那么对于驱动基因阴性的NSCLC患者来说，究竟该如何选择呢？
一
用药选择看点一
哪些PD-1斩获肺癌适应症？
针对药物的选择，首先要看是否已经获批肺癌适应症，其次对于国内的肺癌患者而言，更应该关注PD-1单抗是否在国内获批肺癌适应症。
从目前获批情况来看，目前有7款PD-(L)1单抗在国内已经获批肺癌的治疗。分别是四大进口PD-1帕博利珠单抗（K药）、纳武利尤单抗（O药）、阿替利珠单抗（T药）及度伐利尤单抗（I药）以及国产的三大PD-1单抗：卡瑞利珠单抗、信迪利单抗及替雷利珠单抗。
需要注意的是：T药获批的适应症是针对小细胞肺癌，而I药获批的适应症针对的局晚期（III期）非小细胞肺癌。而特瑞普利单抗（拓益）：暂无获批的肺癌适应症。
所以NSCLC的药物选择集中在:K药、O药、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗及替雷利珠单抗。如下表展示：
当然并不是说暂时未获批NSCLC的PD-(L)1单抗就不能治疗NSCLC患者。另外临床上指导用药的一大依据就是CSCO肺癌指南。
根据CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南2020版，我们发现一线治疗驱动基因阴性的非鳞NSCLC患者I级推荐的是K药（I级），其次就是卡瑞利珠单抗和阿替利珠单抗（II级推荐）。
对于肺鳞癌，2020CSCO肺癌指南除了推荐K药之外，还增加了阿替利珠单抗的II级推荐。
二
用药选择看点二
不同PD-1治疗肺癌临床疗效对比
1. 非鳞NSCLC一线免疫联合对比
晚期非鳞NSCLC患者一线治疗方案包括：抗PD-1/PD-L1单药治疗、抗PD-1/L1+抗CTLA4、化疗+抗PD-1/L1、化疗+抗PD-1/PD-L1+抗血管生成联合治疗。那么对于适应症之内的3种PD-1药物的选择，可参考PD-1单抗治疗肺癌的临床疗效。
整体来看，Camel和ORIENT-11研究纳入的患者全部都是国内肺癌患者，所以参考性更高些。另外这3种PD-1单抗并没有在一个临床试验里做头对头的研究，所以这种横向的对比，也比较粗暴。
2. 肺鳞癌K药PK 替雷利珠单抗
keynote-407研究共纳入125例中国大陆患者，帕博利珠单抗+化疗组65例，对照组60例。而RATIONALE 307研究纳入360例中国肺鳞癌患者，240例患者使用替雷利珠单抗联合化疗组，120例患者使用双药化疗组。
在中期分析中达到主要研究终点，对比单纯化疗（C组)，替雷利珠单抗联合紫杉醇/卡铂（A组）和替雷利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇/卡铂（B组）均显著延长PFS：A/C的HR=0.524，B/C的HR=0.478，这相比keynote407研究中，K药联合化疗在晚期肺鳞癌的keynote407研究中的HR=0.57的获益度相比，毫不逊色！中位随访时间8.6个月，中位OS仍未达到。
RATIONALE 307研究是首个成功的针对中国人群晚期一线鳞癌治疗的III期研究，在中期分析中达到主要研究终点，替雷利珠单抗无论联合紫杉醇方案还是联合白蛋白紫杉醇方案，疗效均显著优于单纯化疗组。这一研究的成功，将为中国肺鳞癌患者提供更多的治疗选择及获益。
三
用药选择看点三
价格
最后在疗效相当的情况下，最引人注目的就是价格。谈及价格之前，首先给大家普及一个免疫门槛费用。虽然免疫治疗能给患者带来长生存，但免疫治疗的有效率还是有限，且并不是所有患者都适合免疫治疗。且免疫药物具有起效徐缓稳健的特点，大部分的患者明显获益会出现在治疗后12周前后，所以临床上一般要求首次使用PD-1抑制剂满足12周的时间，期间产生的费用就是PD-(L)1治疗的门槛费用，这一费用远低于年治疗费用，是患者或家属决定用免疫治疗后必备的首笔费用，也是患者用免疫药物前需要知道的第一个关键性价格。
1.国内PD-1 vs 进口PD-(L)1,价格优势明显
从目前上市的8种PD-(L)1单抗来看，四大进口PD-(L)1单抗均为进入医保，而四大国产PD-1单抗均已进入医保。为了让更多患者可以使用自家的PD-1药物，未进入医保的药企纷纷更新患者援助政策（PAP），比如K药和O药，纷纷推出新的PAP，年治疗费用降低至14万和11万。截止目前为止，除了信迪利单抗公布了价格2843元/100mg，其他三款PD-1单抗均未公布医保价格。虽然未公布具体的价格，但想对于进口PD-(L)1单抗，价格上还是非常具有诱惑的。
2.卡瑞利珠单抗1.5万左右，信迪利单抗3.98万
特别是卡瑞利珠单抗，在纳入2020医保目录之前，又获批了非鳞NSCLC的适应症，所以使用卡瑞利珠单抗一线治疗的非鳞NSCLC患者可享受医保报销。有相关报道称，新进入的特瑞普利单抗每瓶（规格：80mg）支付价是906.08元，替雷利珠单抗注射液每瓶（规格：100mg）支付价是1500元，卡瑞利珠单抗每瓶（规格：200mg）支付价约3000元。所以不计慈善赠药，卡瑞利珠单抗降幅或超80%，通过医保报销（按照70%的报销比例）后，患者实际支付的年治疗费用降至1.5万元左右，大大低于信达生物信迪利单抗医保后的2.9万元。
虽然目前替雷利珠单抗和信迪利单抗已经获批肺癌适应症，但是因为获批的时间是在纳入医保目录之后，所以肺癌患者，可以享受这2种PD-1的医保价格，但是没办法报销。所以信迪利单抗推出了“舒心可依”的患者援助项目，年治疗费用降低至3.98万元。
患有癌症是不幸的，但生活在这样的时代又是幸运的。民族药物的不断创新和腾飞，国家医保政策的大力推进，让PD-1不再是天价药物，越来越多的患者可以用得上，用得起。
END
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