『金匮验案』金匮名医验案：大黄甘遂汤

大黄甘遂汤【方药】大黄四两(12克)甘遂二两(6克)阿胶二两(6克)【用法】上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。(妇人杂病脉证并治二十二．十三)【解说】本方主治水血互结于血室证。妇人少腹满，有蓄水、蓄血之不同：满而小便自利者，为蓄血；满而小便不利、口渴者，为蓄水。今妇人少腹满，小便微难而不渴，发于产后，则为水血俱结于血室证。治当破瘀与逐水并施。大黄甘遂汤用大黄攻瘀，甘遂逐水。又因发于产后，故任阿胶以养血扶正，以利去邪。【运用】一、产后腹大易巨荪医案：癸未6月，有店伴陈姓者，其妻患难产，两日始生，血下甚少，腹大如鼓，小便甚难，大渴，医以生化汤投之，腹满甚，且四肢头面肿，延予诊治。不呕不利，饮食如常，舌红苔黄，脉滑有力，断为水与血结在血室，投以大黄甘遂汤，先下黄水，次下血块而愈。病家初疑此方过峻，予曰：小便难，知其停水，生产血少，知其蓄瘀，不呕不利，饮食如常，脉滑有力，知其正气未虚，故可攻之。若泥胎前责实，产后责虚之说，迟延观望，俟正气既伤，虽欲攻之不能矣。病家坚信之，故获效。(广东中医1962；(8>：34)按语：此案辨证甚精，当为临证之楷模。二、臌胀陈芳珊医案：陈某某，男，60岁。1978年4月1日就诊。主诉：腹胀腹水已半年余，曾在某医院诊断为门脉性肝硬化腹水。右胁胀疼如刺，纳呆体倦，小便短少，大便燥结。经治未效，近更增剧。检查：腹部膨隆(腹围108公分)，青筋怒张，舌苔腻微黄，舌质紫暗，脉沉弦而缓。此不仅为气滞湿阻致水道不利，且因湿痰瘀血为患而发为臌胀。观前医用药均为柴、苓、术、芍、车前、泽泻、腹皮、三棱之属，虽连服二十余剂，其胀满未得少减。此大积大聚之证，必用净猛之品以挫病势。考虑其臌胀一症究属虚实夹杂，恐汤剂迅猛伤正，故改汤为散投之。方用：大黄40克，甘遂20克，阿胶(制成胶珠)20克，共为细面。每服以1～1.5克，空腹以温黄酒冲下。患者服药食顷即泻下稀便粘冻状恶物。坚持每日服药一次。1978年4月7日二诊：患者自觉腹胀大减，食欲有增，嘱其间日服药一次。1978年5月7日三诊：病情明显好转，尿量增多，腹水渐消(腹围80公分)，尚觉神疲乏力。以益气血、调肝脾为善后调治大法，直至腹水尽消，精神渐佳。半年后随访未复发。(河南中医1985；(1)：16)按语：臌胀之基本病机为气结、水裹、血瘀而成，大黄甘遂汤功专攻瘀逐水，故用于臌胀当有效。因本案患者年事已高，且臌胀大证不易速去，故改汤为散，以图缓攻也。三、肿满戴鉴周医案：徐翁三儿媳，因半产而体质渐赢，月事不复，且纳差，小便难，少腹满，日渐膨隆，家人误认为妊娠。待半载后，虽腹大而无儿动之象，加之体瘦，面容无华，随卧床不起矣。翁乃惧，急遣人延戴老往诊。见病妇面容憔悴，腹如复釜，扪之软如水囊，两手尺脉弦涩而有力，辨为水与血互结于血室，致成肿满症。综其机制，肝失凋达，肺失肃降，中土失运，肝、脾、肺三脏失调，损及冲任，致三焦不能运化水湿，决渎无权，酿成水血弥漫之疾。遂处以大黄12克，甘遂(用面包烧后，研面，馍皮包吞服)4．5克，阿胶16克，烊化冲服，枳实12克，白术12克。一帖分三服后，连下水粪数次，而腹部肿消。后用人参养荣汤增减配以艾附吴萸之属，以培补中土，暖宫行血消除余邪。继而天癸至，月事复，一年后产一男婴。(河南中医1985；<2)：14)按语：本案治疗机理与上案同，只是虚实夹杂，偏于水盛，故合枳术丸以消补兼施，四、癃闭(产后尿潴留)宋同勋医案：患者，李某某，女，26岁。1970年11月就诊。第一胎足月横位难产，产后三日，除小腹微胀微肿外，别无不适。后腹胀日重，疼肿加剧。诊脉沉涩，舌质红暗苔滑，腹部压迫难受，少腹与脐周隆起，如孕六七月状。从脐的右上部至脐的左下部有一隆起斜条，按之硬。小便不利，滴漓可下，尚不甚急迫。拟方：川军10克，甘遂4．5克，阿胶10克。一剂煎服，服后小便有所增加，仍无大进展。药既稍效，增量而再进。川军30克，甘遂6克，阿胶12克，木通15克。1剂。药服后，一日夜尿量大增，腹消而愈。(河南中医1983；(4)：30)按语：产后尿潴留为产科一急症。初诊，意在以药探病，小量先服，服后有效。遂于二诊时加量追击，并配清热利尿通经的木通作向导，使药直达病所，故效如桴鼓。五、闭经谢胜臣医案：钟某某，女，43岁，农民。闭经三月余，腹部膨隆，状如十月怀胎i曾经数医诊治，且时减时复，求治于余。诊时见其患者形体尚充实，惟面色萎黄，腹大如臌，呕吐频繁，小便不利，大便稍结，时腹部隐痛，不欲饮食，睡眠不实，舌质偏红，苔白，脉沉缓。审前服之方，皆桃仁、红花、三棱、莪术之类，且服用半月余，病情全无更动。乃详辨之，诊为血水并结于血室之《金匮》大黄甘遂汤证，施血水并攻之法。大黄15克，阿胶(烊化)50克，桃仁、甘遂各10克，一剂。晚间服药，至夜半时，腹中剧痛，约半小时后，前阴排出大量淡红色血水：其痛即解，腹胀亦随消。原方减量复进一剂，又排出血水若干，腹膨隆基本消除。复诊：服药后月经即来潮，经量较多且挟血块，头晕乏力，自汗畏寒，苔薄质淡，脉沉而细，改拟健脾益气，温中复阳之方调理之，予归脾汤合四逆汤加减数剂获痊愈。(新中医1984；(4>：25)按语：闭经，腹臌大，小便不利，水血互结也。前医只．攻瘀，忽略逐水，治之片面也，故不效。治以攻瘀逐水并施，大黄甘遂汤主之。六、癫证陈芳珊医案：刘某，男，32岁。1980年5月1日就诊。家长代言：患者平素多愁善思，沉默寡言，因偶受惊恐而致精神失常，多疑难寐，常于梦中惊吓而醒，见家人皆憎之。诊见：神呆忧郁，悲观恐惧，舌边尖赤烂，苔黄腻，脉弦滑有力。此乃情志久郁，气滞生痰，化燥化火，猝有所惊，痰浊上蒙，以致清窍不利，发为癫疾。方用大黄30克，煨甘遂面6克，郁金30克，同煎服。服后即泻下数次，均系粘冻恶物。两天后自觉精神状态较前大有好转，夜寐得安，忧恐悉除。继以清心安神涤痰之品善后调理。半年后追访未复发。(河南中医1985；<1>：16)按语：本案癫疾与《伤寒论》蓄血证“其人如狂”机理相同，只是除此之外，本案又见痰蒙之象，故用大黄攻瘀血，甘遂逐痰水，因患于男子，体质不虚，故去阿胶，加郁金以活血利气，开窍醒神。七、狂证黄道富医案：成某，女，40岁，1984年9月14日初诊。因颅底骨裂昏迷不醒而入院，入院第5天出现喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒，虽用大剂量镇静剂亦罔效。观患者面色晦滞，狂乱无知，大便数天未解，小便短涩黄赤，少腹硬满，舌红苔黄，舌下脉络瘀阻，脉弦数。此系血瘀凝滞，下焦通路受阻，火邪上逼心神所致，急需逐瘀泄热。投大黄甘遂汤加栀子：酒大黄15克，制甘遂3克，阿胶(兑服)10克，山栀10克。服药1剂，泻下黑色秽臭大便1次，狂躁大减，原方减量继用。酒大黄10克，阿胶(兑服)10克，山栀子10克，制甘遂3克，服药2剂，二便通畅，少腹硬满消除，神志恢复正常。(吉林中医药1991；<1)：35)按语：发狂见少腹硬满，二便不利，舌下络脉瘀阻，水血互结之候并见，当用大黄甘遂汤。加栀子者，以内有热毒也。八、睾痛王广见医案：魏某，男，34岁，农民，1989年4月6日就诊，参号：89210 7n患者半年前行输精管结扎术，伤口一期愈合。术后半月，性交时自觉阴囊隐痛，认为芥疾，不大注意，未经处理。嗣后，病与日增，每届房事或拉车挑担后阴囊抽痛，并向腹股沟和腰部放散。某医诊为男结扎后遗症，用抗生素治疗月余未效，后经人介绍，来我科求治。查既往无特殊病史，完婚12载，生育2女1男，性生活正常，夫妻和睦。体温、胸透及血象、小便化验均未见异常。患者自觉焦躁，失眠易怒，舌红、苔黄，脉弦数。指检附睾肿硬，压痛明显，表面不光滑，与周围皮肤无粘连，精索略粗，前列腺质中无压痛。诊为附睾瘀积症，中医辨证属气滞血瘀型。治宜活血化瘀，散结导浊。投仲景大黄甘遂汤。处方：大黄(酒洗)12g，甘遂(冲服)、阿胶(烊化)各6g。日1剂，水煎服，早晚2次。治疗1周，疼痛大减，阴部松软。继治半月，疼痛全息，房事如常，附睾肿消变软，压痛消失，神清气和，起居有时，舌脉趋平。告愈停药，随访3年未复发。(新中医1993；(5)：47)按语：附睾瘀积症常发于男性结扎后，由分泌物增加，睾丸吸收功能降低所造成。该病临床少见，治疗较难。可试用大黄甘遂汤治之。