陈刚大夫讲糖：控糖目标新视野，精打细算 / 开普饭

对于血糖控制目标到底是多少，个体化制定非常重要。在这个制定个体化血糖控制目标的方法参考上，有太多的建议。

我的建议则是：在不发生低血糖的基础上，尽量使血糖达到或接近正常，即餐前不低，餐后不高。“餐后不高”不能以“餐前低血糖”为代价。

过去近30年的时间里，糖尿病的诊疗有着翻天覆地的变化。在对血糖控制结果的评估方面，人们一直坚持着通过这样的方式来进行：积极的进行空腹血糖、（或）餐前血糖、（或）餐后2h血糖、（或）随机血糖等指标的“自我检测”以及医院定期糖化血红蛋白的检查。

那个时代里，糖化血红蛋白被认定为反映血糖控制水平的金标准。

1999年全球上市了第一套便携式动态血糖监测设备（CGMS）。随后，“”3C整合系统和具有低血糖暂停功能的半闭环系统分别于2006年和2009年问世。CGMS的发展，让糖尿病患者的治疗更精准。

但是，在开始的几年甚至十几年中，动态血糖监测技术只能在部分医院进行。价格问题是不争的原因之一。

科技在发展，时代在进步，动态血糖监测设备逐渐“接了地气“。更多的研究数据也使得它的益处更加彰显。

无论是糖化血红蛋白还是自我血糖监测（血糖仪），均存在较大的局限性，难以及时、全面反映患者的血糖特征。就像我前面介绍的我的一位糖友，空腹血糖和糖化血红蛋白都不错，但是她经常性的日间血糖很高而夜间血糖有时还会低，这些都是她使用“动态血糖监测设备”之后的发现。

动态血糖监测，可以反映血糖平均水平、血糖波动以及高低血糖持续时间等多个参数，更能全面了解患者全天血糖的变化，以及一段时间内的血糖变化规律，分析特定饮食对血糖变化的规律，从而更有力的指导患者个体化的降糖策略。

在对这些数据的分析中，有一个数据引起了全球专家的关注，它就是TIR，即24小时内葡萄糖处于目标范围内的时间。这个“目标”也是可以个体化人为制定的，一般认为是3.9-10mmol/L。

2019年初，汇聚全球该领域的顶尖专家对TIR达成了共识：共识初步确定，TIR增加或减少5%（每天1小时），具有临床意义，当TIR<50%时，血糖与其相关的血管并发症强相关；TIR每降低10%，视网膜病变风险增加64%，微量白蛋白尿风险增加40%。

就是上图中的那个64%的数值。

这是我原来讲过的我的那个糖友：她14天的记录中，空腹血糖都很不错，基线在6-7mmol/L，糖化血红蛋白预估是7.1%，但是她14天内的平均TIR只有64%，这就是动态血糖监测带来的数据。如果要改善她的血糖控制状况，从图中就可明显的得出结论：积极改善日间血糖，而不要明显增加夜间血糖下降的力度。

如果她使用的降糖策略是“一天2次的预混人胰岛素早晚餐前皮下注射”，很显然就是要增加早餐前的剂量了，更确切讲，是要增加她日间的基础胰岛素力度，降低日间血糖“基线”。当然，这必须是建立在对饮食、运动等问题的评估基础上。但是，她不是。

TIR，是24小时内葡萄糖处于目标范围内的时间。这是一个“新名词”，但我十几年前就已经提出了类似的概念：血糖相关的慢性并发症，除了和血糖的高低有关之外，更多的是和高血糖的时间相关。

指南中对糖尿病肾病的筛查是这样描述的，1型糖尿病患者，5年后要筛查糖尿病早期肾病，2型糖尿病一经诊断就要筛查，主要是因为1型发病迅速，高血糖时间很短。2型糖尿病起病隐匿，常常在症状之前已经有很长的高血糖时间了。所以才有这样的建议。

我提出：如果把血糖大于10mmol/L作为高血糖切线（对糖尿病血糖控制目标中，餐后血糖最高值要低于10mmol/L），糖尿病严重慢性并发症常常需要累计3000天左右的高血糖，也就是3000X24小时。所以，我们要时常估算糖友一天24小时中有多长时间是高血糖状态？假如没有低血糖，三餐前和睡前血糖都在5--7mmol/L，餐后2h血糖都在6--10mmol/L。即使餐后2小时血糖不一定是血糖的最高值，一天24h中的高血糖时间也不会超过6h。假如一天有6小时是高血糖状态，其他时间是达标的，那么出现严重慢性并发症的时间就需要3000X24/6=12000天。

这就要看糖友此时的年龄了，如果只是30岁，未来的老年就会非常不乐观；如果已经是70岁老糖，目前体质还不错的话，血糖控制就可以适当放松，拿出更多时间关注健康的其他因素。

听我讲课十几年的老糖就非常感慨。