破格救心汤治疗心衰验案

心力衰竭属于中医学喘证、水肿、痰饮、心悸等范畴。《悬壶漫录》 曰：“气为阳，阳为气之体，气为阳之用。”若阳气不振则心气虚，心气虚则心动无力，久之则心力内乏，乏久必竭，从而导致心力衰竭的发生。

中医药治疗心力衰竭有悠久的历史，中医学从整体观念上认识心力衰竭患者的疾病状态及心脏病变与其他脏器关联，采用补偏救弊、扶正祛邪的多种措施，恢复机体正常的生理功能，增强抗病御邪能力，在改善症状、提高生活质量、防止病情反复等方面，具有独到之处。尤其是近十多年来，对心力衰竭的治疗进行了大量的临床研究，主要的治疗方法有益气养阴、活血化痰、温阳利水、滋补肝肾法等，结果均显示加入中医药治疗后，能改善患者的症状，改善心功能和预后。

何某，女，79岁，2010年8月14日入院。病史：患者有慢性心力衰竭、心房纤颤病史 3年，每遇受寒而发。2010 年6月再次出现气促加重。诊见：精神稍倦，气促，动则加重，胸闷，四末欠温，无口干口苦，喜温饮，二便调，舌暗红、少苔，脉沉结无力。查体：双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿啰音，双肺上部可闻及哮鸣音，心率84次/分，房颤律。心脏彩超提示：室壁运动异常，心肌缺血，二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全。中医诊为心衰，证属阳虚水泛，上凌心肺。治以温阳化饮，方用破格救心汤合真武汤。处方：炮附子(先煎)、干姜、山茱萸各60g，党参、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、磁石(先煎)、甘草、边条参(另炖，兑服)各30g，茯苓、白术各45g，赤芍 20g。每天1 剂，水煎服。药后患者气促改善，住院7 天，诸症皆安，出院。随访 3月未再发作。

按：李老认为，“治病必求于本，本者本于阴阳”，对于心力衰竭患者更重视阳气的顾护。破格救心汤是李老救治心衰的常用方，此方脱胎于 《伤寒论》 四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯来复汤，破格重用附子、山茱萸，加麝香而成。方中四逆汤为中药强心主剂，救治心力衰竭，疗效卓著。本例患者慢性心衰，不但阳气衰微，而且阴寒内困，故每遇受寒引动伏邪。此次入院后已出现四末不温、胸闷、脉沉结等亡阳之端倪，按照李老的经验，心衰的典型症状出现急投本方平剂，同时合用真武汤温阳化饮，益火之原，以消阴翳，故可在短期内使心衰病情得到有效控制。本科临床以破格救心汤为主方救治心力衰竭患者，屡试不爽，效如桴鼓。

郭某，女，90 岁，2010年6月21日入院，住院号。病史：患者有高血压病、慢性支气管炎病史5年。2010 年 6 月中旬开始出现双下肢浮肿，在本院急诊科使用安体舒通及速尿利尿后，症状未见改善，反逐渐出现双上肢浮肿，入院治疗。诊见：精神稍倦，呼吸浅促，稍怕冷，四肢尿频，大便偏干，舌淡、苔白，脉沉细。查体：双下肺可闻及散在湿啰音，心界稍向左下偏大，心率 92 次/分，律齐，心尖可闻及收缩期 3/6 吹风样杂音。双下肢膝关节以下中度凹陷性水肿，双手掌轻度凹陷性水肿。中医诊为心衰，证属阳虚水泛。治以温阳利水为法，方用破格救心汤。处方：熟附子、干姜、山茱萸各 60g，炙甘草、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、磁石(先煎)各30g。每天1 剂，水煎服。患者服药后尿量无明显增多，但6月22日双下肢浮肿已不明显，仅为外踝关节处轻度凹陷性浮肿。6月23日水肿完全消退，病情改善。

按：许多老年慢性心功能不全患者常表现为下肢浮肿，此例患者舌淡，脉沉细，并伴有畏冷、纳差、喜饮温饮等阳虚证候。《医门法律·水肿》曰：“肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。”患者年过九旬，久病失治，损及心肾。肾气虚衰，不能化气行水，膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。虽药后尿量无增加，水肿却消除，是以水液输布失司得以纠正。破格救心汤在此病案中主要通过充实肾阳，恢复其气化功能，使水液循环得以恢复通畅，则水肿自消。

本文节选自2011 年9月第43卷第9期《新中医》之《运用李可老中医经验治疗心力衰竭3则》。