陈振虎博士，广州中医药大学第一附属医院针灸科主任中医师，博士生导师。主要研究方向为痛症、帕金森氏病和痴呆等疾病。公开发表 论文20余篇，主持参与研究国家、省部级课题多项，目前在研两 项，指导硕士研究生20多名。主编《岐黄针疗法》 （人民卫生出 版社，2020） 、Jin’sThreeNeedleTherapy(US，2018)等著作多部。申请中医针灸相关的国家专利多项，其中岐黄针—一种多功能针 灸针目前在临床被广泛使用。擅长利用岐黄针疗法治疗痛证、帕金森氏病及痴呆等多种病症，取穴少，疗程短，见效快，微痛或 无痛，安全高效，患者更易接受，显效率能达到80%以上。经常有人发信息问，患者有什么病，该取哪些穴位治疗？也有很多医案文集，分享和记录了很多医家治疗诊治疾病的腧穴处方，其中有些甚至标为秘方，以彰显其重要性。但很少有人会提及到有关经络的方面内容，那么在针灸临床中，如何看待经络与腧穴的关系？经络与腧穴哪个更重要有关系吗？确实非常重要，就像《灵枢·病本》篇中说的，临床证时，必须要首先分清楚标本，才能决定治疗依据的主次先后。要做到这一点，就必须明确经络和腧穴哪个是本，哪个是标，进一步做剖析才能更好地指导针灸的临床诊治。主要是有两种看法。提些个人方面的看法，供同行参考！
1. 腧穴重要
“腧穴是我国劳动人民在长期与疾病作斗争的过程中，陆续发现逐步积累起来的。它的发展大致经历了无定位、定名、定位及系统分类等阶段。”（高等医药院校教材《针灸学》第五版，上海科学技术出版社）。古人在长期的针灸实践中，“发现主治范围相似的腧穴往往有规律地排列在一条路线上，如分布于上肢外侧前缘的腧穴都能治疗头面病症，分布于上肢内侧前缘的腧穴，虽与上述腧穴距离很近，但却以治疗喉、胸、肺病症为主。古代医学家把作用相似的穴位归纳分类，逐步形成了经络的连线。”（高等医药院校教材《针灸学》第五版，上海科学技术出版社）这种观点认为，穴在先，是最重要的，而经络“仅”是连缀穴位的一些线。支持这一观点的人认为，针灸临床的“很多”情况下，并不需要经络知识的学习和辨证，临床时仅按疾病部位反射区、敏化区或者依据一些腧穴固定处方针刺。其特点“哪痛针哪”、“哪病针哪”、亦或“插秧式针刺，从头针至脚”等等。确实也可起定一定的效果，尤其是对痛症类的疾病效果突出。持这种观点的人认为，古人是一种朴素的唯物主义，在长期的医疗实践中，发现人体分布着许多管状和条索状结构，联络周身，而且某些管道内还有流动的赤色血液。《灵枢·经水》曰：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”，可见当时人们已经利用测量及循扪切按乃至解剖学的方法观察人体。正是这些观察对认识和形成经络理论起到了非常重要的作用。《灵枢·经别第十一》曰：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。粗之所易，上之所难也。”经络具有运行气血，濡养周身，抗御外邪，保卫机体的作用。人体的各个脏腑组织器官均需要气血的温润濡养，才能发挥其正常的作用。气血是人体生命活动的物质基础，必须依赖经络的传注，才能输布周身，以温养濡润全身各脏腑组织器官，维持机体的正常功能。如营气之和调于五脏，洒陈于六腑，这就为五脏藏精，六腑传化的功能活动提供了物质基础。从这点来看，经络非常重要，它“内属于于腑脏，外络于肢节”，是人体所有脏腑组织器官发挥正常活动的物质基础。所以 喻家言认为“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错。”《医学入门》引张子和语“不诵十二经脉，开口动手便错。”支持这一观点的人认为，疾病的发生与经络气血的运行不畅和阻滞密切相关。“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”1973年长沙马王堆三号汉墓出土的医学帛怪书--“足臂十一脉灸经”、“阴阳十一脉灸经”，其成书年代远早于《黄帝内经》，其中记述了十一条经脉的循行走行--均是从四肢末端走向头身，这与我们后面的经络走行有所出入，且其治疗方法均为灸治，故名“灸经”。与后面《黄帝内经》中经脉的记载有很多相同之处，应该是在灸经的基础上发展和补充完善成形的，并且增加了穴位约160个。从这个方面来看经络是在穴位之前，可能是后人在生产实践中发现某些脏腑的病症，会在其相对应的经脉循行路线上有相应的反应。从这一角度对临床的指导来看，根据疾病的症状和体征，首先进行经络辨证，治疗的病种范围更广泛，但疗效方面（尤其是痛证方面）却并未比前面的“非经取穴”明显。为什么会这样？①这与涉及的病种有关，针灸临床病种以痛症最为多见，而痛症见于人体的筋肉关节体系，即“经筋”病症。《素问·痿论》说：“宗筋主束骨而利机关也”。十二经筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉关节的体系。张介宾曰：“十二经脉之外，而复有所谓经筋者何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传；经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。虽经筋所行之部，多与经脉相同；然其所结所盛之处，则惟四肢溪谷之间为最，以筋会于节也……此经脉经筋之所以异也。”经筋呈带状分布，起于四末，终于头身，并不像经脉有流注次序，也无表里配属关系。经脉是气血流通的通道，而经筋具备约束骨骼维络关节的功能，决定了其在病理上具有疼痛、拘挛、麻木、 弛纵不收、活动障碍等表现。《灵枢·卫气失常》曰:“筋病无阴无阳，无左无右，候病所在。”杨上善对此的解释是:“言筋但以筋之所痛之处即为孔穴，不必要须以诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠，袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输。”即经筋是中无有空，不像经脉这种可以运行气血的有形管道结构。“筋”这个层次的病变大多停留于此，所以经筋病候的治疗是“以痛为输”的，故“在筋守筋”自然成为治疗痛症最基本的治疗原则。因些对于经筋的病症，治宜“以知为用，以痛为腧”确实简洁高效。但是对于系统性的、全身性的“脏腑”病症，运用经络辨证的疗效会更适合，更恰当。如对于失眠、夜尿多、多汗等病症，这时“以痛为腧”就无从下手，而经络及脏腑辨证更为适用。②对经络腧穴的认知有关。历代文献中对“穴”的记载，有“节”、“骨空”、“孔”、“隙”、“脉气所发”、“会”、“砭灸”、“气穴”、“门户”、“空”等等。《灵枢·九针十二原》曰：“节之交，三百六十五会，......所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”并认为“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”《说文解字》中对“穴”的解释是“土室也”，指洞、孔、窟窿的意思。经络是运行气血输布周身的，古人把经脉中运行的气血比喻成自然界的水流，对应十二条河流（经水），故有“所出为井，所溜为荥，所注为俞，所行为经，所入为合”《灵枢·九针十二原》。因为“经脉者，伏行分肉之间，深而不见，......，诸脉之常见者，皆络脉也。”而腧穴恰恰是反应观察经络气血的一个重要窗口，从中可以候气、守气、推动经气的运行，“谨候其气之所在而刺之”，“用针之类，在于调气”，“刺之要，气至而有效”，所有这些经文提示的针刺的关键所在，就是通过针刺穴位的最终目的，就是要通调经脉气血，通在先而调在后，达到全身气血调和的目的。正如《灵枢·根结》篇所说：“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”最终达到“气可令和”，实现“精神内守，病安从来”的境界。因此，我个人认为经为本为重，穴为标为轻。而之所以很多“重穴轻经”可能与学习的背景和学习难度有关，缺乏系统的针灸学基础学习过程、和（或）经络循行的记忆难，需要经常反复背诵运用。分清经与穴的标本关系后，临症时就会有的放矢，“标准化”运用指导指导临床诊疗。如局限性病症患者，可按经络辨证来进行病位诊治的，先辨经，再选穴。如髋关节疼痛患者，属于外侧的归少阳经，取居髎穴；前面痛的归阳明经，可取髀关穴，后面痛的归太阳经，可取秩边穴或承扶穴。如果是全身性或者系统性疾病的患者，宜用脏腑辨证的方法，选择脏腑的俞募穴来配伍治疗，疗效更佳。
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